الالتهاب الرئوي Pneumonia

سنتعرف في هذا الموضوع على اسباب الالتهاب الرئوي وكيفية علاجه.

– المرض: الالتهاب الرئوي – ذات الرئة Pneumonia.

– التعريف بالمرض: هو التهاب حاد في أنسجة الرئة غالباً نتيجة عدوى.

– أنواع تصنيف المرض: يمكن تصنيف المرض بثلاث طرق:

1. تصنيف تشريحي
2. تصنيف سببي
3. تصنيف اكلينيكي

التصنيف التشريحي:

1. الالتهاب الرئوي الفصي: الاكثر انتشاراً
   • يشمل التهاب فص او اثنين من الرئة
   • السبب الاشهر لها العدوى بالبكتيريا العقدية (السبحية) الرئوية Streptococcus pneumoniae pneumococcus.
2. الالتهاب الرئوي الشعبي:
   • رقعي ، متعدد البؤر ، يتضمن إصابة كلا الرئتين
   • يتسبب به العدوى ب:
     • البكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus: غالبا تسبب في الالتهاب الرئوي بعد نزلات البرد.
     • المستدمية النزلية Haemophilus influenzae – الكلبسيلة الرئوية Klebsiella pneumoniae
   • عادة مايحدث نتيجة التهاب القصبات الهوائية بعكس الالتهاب الرئوي الفصي فيصيب الرئة السليمة.

التصنيف السببي (أسباب مرض الألتهاب الرئوي):

• الالتهاب الرئوي المعدي:
  • الالتهاب الرئوي المعدي البكتيري:
    • البكتيريا المكورة إيجابية الجرام :
      • البكتيريا العقدية (السبحية) الرئوية Streptococcus pneumoniae pneumococcus: السبب الأشهر للاصابة بالالتهاب الرئوي.
      • البكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus: السبب الاشهر للاصابة بالالتهاب الرئوي لدى كبار السن ومنخفضي المناعة
    • البكتيريا العصوية سلبية الجرام :
      • الزائفة (سودوموناس) Pseudomonas، هيموفيلس انفلونزا، ايشريشيا كولاي، كليبسيللا.
    • الالتهاب الرئوي اللانمطي: (يحدث نتيجة الاصابة بالميكروبات منزوعة الجدار الخلوي):
      • ميوكوبلازما ، كوكسيللا، ليجيونيللا، كلاميديا
    • البكتيريا اللاهوائية: بببتوكوكس ، بكتيرويد
    • السل: يعد السل من اسباب الاصابة بالالتهاب الرئوي، لكنه يعتبر منفصلا عن بقية الانواع نتيجة اختلاف الاعراض الناتجة وطريقة العلاج.
  • الالتهاب الرئوي المعدي اللابكتيري:
    • الفيروسي: الانفلونزا، الحصبة، ايبشتاين بار فيرس Epstein-Barr Virusc, الفيروس المضخم للخلايا Cytomegalovirus CMV، الهربس البسيط، كوكساكي coxsackie, فيروس كورونا coronavirus.
    • الفطري: المتكيسة الرئوية الجؤجؤية pneumocystis carinii، هيستوبلازموزيس، اسبرجيلوزيس، كانديدا.
    • الطفيلي: التوكسوبلازما.
• الالتهاب الرئوي الغير معدي:
  • الالتهاب الرئوي الكيميائي: غازات الحرب، أو استنشاق المواد الزيتية داخل الرئة.
  • الالتهاب الرئوي الفيزيائي: نتيجة المعالجة بالاشعاع على الصدر.
  • أمراض المناعة: الالتهاب الرئوي الذئبي.

التصنيف الالكينيكي:

1. الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع Community acquired pneumonia:
   • يتسبب فيه العدوى ب:
     • البكتيريا العقدية (السبحية) الرئوية Streptococcus pneumoniae pneumococcus: السبب الأشهر للاصابة به (80%).
     • المستدمية النزلية Haemophilus influenzae .
     • البكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus: غالبا تسبب في الالتهاب الرئوي بعد نزلات البرد.
     • الالتهاب الرئوي اللانمطي: (يحدث نتيجة الاصابة بالميوكوبلازما ، كوكسيللا، ليجيونيللا أو كلاميديا).
     • الفيروسات.
     • كليبسيللا في مدمني الكحول.
   • يتم تحديد شدة هذا النوع من المرض وبالتالي علاجه من خلال معيار كورب-65 CURB65 criteria:
     • C Confusion0: التشوش الذهني (قلة درجة الوعي) (abbreviated mental test score => 8/10)
     • U Urea: يوريا أقل من 7 ميلي مول/لتر
     • R Respiratory rate: معدل التنفس (R) أكثر من أو يساوي 30.
     • B Blood pressure: ضغط الدم الانقباضي SBP أقل من 90 ميليمتر زئبقي، الانبساطي DBP أقل من 60 ميليمتر زئبقي
     • العمرأكبر من او يساوي 65
     • المريض الذي به 3  من ال 5 خصائص التي بالاعلى يعتبر انه مصاب التهاب رئوي عنيف ويحتاج الى علاج خاص ويجب حجزه بالمستشفى.
2. الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى Hospital-Acquired (Nosocomial) Pneumonia:
   • يحدث بعد دخول المريض المستشفى بيومين ويعتمد تحديد سبب الاصابه وبالتالي علاج هذا النوع على:
     • توقيت حدوث الالتهاب الرئوي للمريض وهو في المستشفى حيث يتوقف نوع الميكروب المسبب على توقيت الحدوث وبالتالي العلاج:
       • حديث: دخل المستشفى منذ أقل من 5 أيام.
       • متأخر: دخل المستشفى منذ أكثر من 5 أيام.
     • مكان الاقامة بالمستشفى (عناية مركزه ام لا – تنفس صناعي ام لا)
   • الميكروب المسبب (يعتمد على توقيت الحدوث):
     • توقيت الحدوث حديث: البكتيريا العصوية سلبية الجرام: سودوموناس، كليبسيللا، هيموفيلس انفلونزا.
     • توقيت الحدوث متأخر: البكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus.
     • الميكروبات اللانمطية: ليجونيللا (من الممكن ان تتواجد في نظام تكييف الهواء)
   • أكثر من 90% من الالتهاب الرئوي المكتسب نتيجة التنفس الصناعي ( الميكانيكي) في العناية المركزة.
   • هناك نوعان من الالتهاب الرئوي يتم التعامل مع                        هما ومعالجتهما كالالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى:
     • الالتهاب الرئوي المصاحب للتنفس الصناعي Ventilator-Acquired Pneumonia VAP
     • الالتهاب الرئوي المصاحب للرعاية الصحية Healthcare-Associated Pneumonia
   • يتم تحديد شدة هذا النوع من المرض اذا كان المريض على جهاز التنفس الصناعي من خلال معيار سيبس CPIS معيار (معيار عدوى الرئة الاكلينيكي Clinical Pulmonary Infection Score):
     • الحرارة
     • عدد كرات الدم البيضاء
     • افرازات القصبه الهوائيه
     • تأكسجين الدم
     • الأشعة السينية للرئة
     • مزرعة البصاق من انبوبة القصبة الهوائية

– العوامل المهيئه لحدوث المرض:

• قلة او عدم القدرة على الكحه.
• الكحول والتدخين
• المرضى ذوي المناعة المنخفضة: مرضى السكر, الفشل الكلوي, …
• وجود مرض رئوي: مثل الالتهاب الرئوي الانسدادي المزمن COPD، مرض توسع القصبات Bronchiectasis، سرطان القصبات الهوائية.
• استئصال الطحال

– مراحل المرض الباثولوجيه:

1. مرحلة الاحتقان: احتقان الأوعية بدون حدوث ارتشاح في الحويصلات الرئوية.
2. مرجلة التكبد الأحمر: وفيها يحدث ارتشاح داخل الحويصلات الرئوية خصوصا بكرات الدم الحمراء.
3. مرحلة التكبد الرمادي: ارتشاح داخل الحويصلات خاصة بكرات الدم البيضاء مع قليل من كرات الدم الحمراء.
4. مرحلة الشفاء (الانصراف): تمتص و تزال السوائل المرتشحة بخلايا الماكروفاج ( الخلايا البالعة) وانزيمات هضم البروتين.

– الصورة السريرية (الإكلينيكية):

– أعراض المرض:

• أعراض حادة تشمل ( الحمى، الصداع، التوعك، فقدان الشهية )
• كحة:
  • في البداية تكون جافة
  • ثم يظهر البلغم باللون البني الصدئ في مرحلة التكبد الأحمر
  • ويتحول إلى القوام المائي الخفيف في مرحلة الشفاء  (انصراف المرض.
• صعوبة في التنفس: والتي تصل درجتها إلى حادة جدا أحيانا.
• ألم في الصدر: نغز في الصدر نتيجة التهاب الغشاء البلوري.

– علامات المرض:

• علامات عامة:
  • حمى: مع أو بدون رعشة.
  • تسارع ضربات القلب وزيادة معدل التنفس. ( معدل التنفس : معدل النبض = 2:1) بينما المعدل الطبيعي 4:1
  • قرح ( هربس) في الشفة: خاصة مع الالتهاب الرئوي بالبكتيريا الكروية الرئوية ( نيموكوكاي)
  • شحوب شديد في الوجه.
  • قد يحدث ازرقاق في الحالات الشديدة.
  • من الوارد حدوث الصفرة نتيجة تكسير خلايا الدم.
• العلامات الموضعية: ( الأعراض الإكلينيكية للتصلد )
  • المعاينة Inspection:
    • شكل الصدر: في الغالب طبيعي ،وقد يحدث بروز أحادي الجانب في حالة حدوث ارتشاح بلوري.
    • الحركة التنفسية: تقل على الناحية المصابة.
  • الجس Palpation:
    • القصبة الهوائية: في المنتصف عادة
    • تزيد الاهتزازات الصوتية المحسوسة tactile vocal fremitus TVF على الفص المصاب.
  • القرع الفحصي Percussion: أصمي ( غير رنان) على الفص المصاب.
  • التسمع Auscultation:
    • سماع صوت تنفس قصبي على الفص المصاب.
    • طقطقة (الكراكر) : خشخشه خفيفة عند الاستنشاق في بداية حدوث المرض، تزداد في شدتها مع اشتداد المرض ( مرحلة التكبد الاحمر والرمادي)

– مضاعفات المرض:

• مضاعفات عامة:
  • التعفن ( اتسمم )الدموي ، وقد تحدث صددمة نتيجة هذا التعفن.
  • التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية
  • التهاب الأغشية السحائية.
  • فشل متعدد في الأعضاء.
• مضاعفات في الغشاء البلوري:
  • التهاب الغشاء البلوري.
  • الارتشاح البلوري.
  • تجمع صديدي في الفراغ البلوري.
• مضاعفات رئوية:
  • خراج رئوي.
  • توسع القصبات الهوئية.
  • فشل في التنفس في حالات الالتهاب العنيفة.
  • التهاب رئوي غير مستجيب للعلاج نتيجة:
    • علاج غير ملائم
    • الميكروبات اللانمطية.
    • المرضى ذوي المناعة المنخفضة.
    • وجود مرض سابق في الرئة، مثل سرطان الرئة

– الفحوصات:

1. أشعة عادية على الصدر:
   • الاتهاب الرئوي الفصي: منطقة متجانسة العتامة محدودة بالمنطقة المصابة.
   • الالتهاب القصبي الرئوي: بقع ( رقع ) وظلال منتشرة على الرئتين.
   • الالتهاب الرئوي الخلالي : ( مثل الفيروسي) تظهر في شكل ظل شبكي.
   • علامات المضاعفات في التصوير الاشعاعي: خراج الصدر، والارتشاح البلوري.
2. الكشف عن الميكروب المسبب:
   1. فحص البلغم:
      • اختبار الزراعة والحساسية للميكروب: صبغة جرام وغيرها من الصبغات الخاصة مثل الزيل نلسون في حالات السل.
      • التحليل الميكروسكوبي: لمعرفة اذا كانت العدوى في الجهاز التنفسي العلوي (عدوى القصبة الهوائية والشعب الهوائية) أو السفلي (عدوى والتهاب الرئة):
        • الخلايا الطلائية الحرشفية: ( المبطنة للتجويف الفمي ): في الالتهاب الرئوي: عددهم اقل من 10 خلايا حرشفية/ في القوة الميكروسكوبية المنخفضة, (وجود أكثر من 25 خلية طلائية حرشفية/في القوة الميكروسكوبية المنخفضة يشير الى ان العينة اختلطت بافرازات من الفم)
        • الماكروفاج ( الخلايا البالعة): منشأ هذه الخلايا هو الجزء السفلي ( الطرفي) للرئة, ولذلك وجود هذا النوع من الخلايا بغض النظر عن العدد تدل على أن العينة من الجهاز التنفسي السفلي.
        • كرات الدم البيضاء ( العدلات): >25 خلية/ بالقوة الميكروسكوبية المنخفضة تدل على وجود عدوى.
   2. الفحوصات الاجتياحية ( الجراحية) Invasive:
      • اختبار مزرعة وحساسية للمضادات الحيوية للسائل البلوري.
      • سحب (شفط) عينة من القصبة الهوائية
      • منظار القصبات الهوائية مع غسيل الحويصلات والقصبات الهوائية لأخذ عينة منها لتحديد نوع الميكروب بها.
      • خزعة رئوية (اخذ عينة من الرئة)
3. تحليل الدم:
   • كرات الدم البيضاء: زيادة تلك الكرات.
   • زيادة معدل الترسيب.
   • الاليكتروليت: نقص الصوديوم في حالة ميكروب الليجونيلا.
   • اختبارات وظائف الكلى.
   • مزرعة للدم: البكتيريا الرئوية الكروية ( نيموكوكاي) تظهر في 30 % من الحالات.
4. غازات الدم الشريانية: في حالات الالتهاب الرئوي العنيف: التشبع الاكسجيني<60 مللي زئبق ، نسبة التشبع بثاني أكسيد الكربون> 50 مللي زئبق.

– علاج المرض:

1. علاج ضد الميكروب المسبب بالمضادات الحيوية:
   • الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع: يتم تحديد نوع العلاج حسب شدة المرض على معيار كورب-65:
     • المرض الخفيف والمتوسط وبدون وجود مرض اخر او نقص في تأكسج الدم: يتم علاجه ب
       • اموكسيسلين فموي
       • يتم اضافة مضاد حيوي من عائلة الماكروليد مثل الكلاريثروميسين لو تم حجز المريض داخل مستشفى
       • في حالة التحسس ضد البنسيلين يتم استخدام: الدوكسيسيكلين او الكلاريثروميسين
       • في حالة احتمالية العدوى بالبكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus مثل الالتهاب الرئوي بعد الانفلونزا: يتم اضافة الفلوكلوكساسيلين
       • في حالة احتمالية العدوى بالميكروبات اللانمطية (الالتهاب الرئوي اللانمطي): يتم استخدام: الكلاريثروميسين
     • المرض العنيف او مع وجود مرض اخر او نقص في تأكسج الدم: يتم علاجه ب
       • اموكسيسيلين+كلافيولينيك من خلال الحقن الوريدي بالاضافه للكلاريثروميسين
       • أو سيفيوروكزيم بالاضافه للكلاريثروميسين
       • أو سيفوتاكسيم بالاضافه للكلاريثروميسين
       • أو بنزيل بنيسيللين من خلال الحقن الوريدي بالاضافه للكلاريثروميسين
       • أو بنزيل بنيسيللين بالاضافه للدوكسيسيكلين
     • في حالة احتمالية العدوى بالسودوموناس (الزائفة) مثل ادمان الكحول ,ضعف المناعة والتهاب الشعب الهوائية المزمن: يتم استخدام واحد او اثنان (من مجموعتين مختلفتين) من المضادات الفعالة ضد السودوموناس:
       • الفلوروكوينولون مثل الليفوفلوكساسين
       • الكاربابينيمات مثل الإيميبينيم والميروبينم
       • الأمينوجليكوزيد مثل الجنتاميسين
       • الجيل الرابع من السيفالوسبورين مثل السيفيبيم والسيفبيروم
       • سيفتازيديم
       • بيبيراسيلين / تازوباكتام
   • الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى: يتوقف نوع الميكروب المسبب وبالتالي العلاج على توقيت حدوث الالتهاب الرئوي للمريض وهو في المستشفى:

     • حديث: دخل المستشفى منذ أقل من 5 أيام وبدون وجود مرض اخر:
       • يتم استخدام واحد من المضادات الفعالة ضد السودوموناس:
         • الفلوروكوينولون مثل الليفوفلوكساسين
         • الكاربابينيمات مثل الإيميبينيم والميروبينم
         • الأمينوجليكوزيد مثل الجنتاميسين
         • الجيل الرابع من السيفالوسبورين مثل السيفيبيم والسيفبيروم
         • سيفتازيديم
         • بيبيراسيلين / تازوباكتام
     • متأخر: دخل المستشفى منذ أكثر من 5 أيام:
       • يتم استخدام اثنان (من مجموعتين مختلفتين) من المضادات الفعالة ضد السودوموناس:
         • الفلوروكوينولون مثل الليفوفلوكساسين
         • الكاربابينيمات مثل الإيميبينيم والميروبينم
         • الأمينوجليكوزيد مثل الجنتاميسين
         • الجيل الرابع من السيفالوسبورين مثل السيفيبيم والسيفبيروم
         • سيفتازيديم
         • بيبيراسيلين / تازوباكتام
       • بالاضافه لمضاد حيوي فعال ضد الكتيريا المقاومة للميثيسيلين: مثل  الفانكوميسين أو اللينيزوليد.
       • في حالة اذ كان المريض على جهاز التنفس الصناعي يتم اضافة مضاد حيوي من عائلة الماكروليد مثل الكلاريثروميسين
2. العلاج التدعيمي:
   • استبدال السوائل والالكتيروليت المفقودة.
   • التغذية من خلال الحقن الوريدي في حالات المرض العنيفة.
   • التدعيم القلبي: في حالة انخفاض الضغط النورادرينالين، الدوبامين, الدبيوتامين.
   • التدعيم التنفسي:
     • أكسجين.
     • التنفسي الميكانيكي، في حال وصول نسبة الاكسجين لاقل من 60 % أو ثاني أكسيد الكربون أكثر من 50 %.
     • موسعات الشعب الهوائية ومسيلات وطاردات البلغم.
     • العلاج الطبيعي المساعد للصدر.
3. علاج الاعراض: المسكنات وخافضات الحرارة مثل: الباراسيتامول.

الكتاب:

دكتورة هاجر غنيم – دكتور علي يوسف

مراجعة:

دكتور علي يوسف