أحدث القواعد الأرشادية لعلاج ضغط الدم المرتفع Hypertension Guidelines

هذه المقاله الثالثة في سلسلة أحدث القواعد الأرشادية لضغط الدم المرتفع Hypertension Guidelines ويمكنك قراءة المقالة الاولى عن تعريفات ضغط الدم من هنا أحدث القواعد الأرشادية لتعريف ضغط الدم المرتفع Hypertension Guidelines, وقراءة المقالة الثانية عن تشخيص مرض ارتفاع ضغط الدم من هنا أحدث القواعد الأرشادية لتشخيص ضغط الدم المرتفع Hypertension Guidelines.

وتناولنا في المقال السابق تشخيص مرض ارتفاع ضغط الدم وبعد ان تم تشخيص المرض لابد من التطرق لقواعد واسس العلاج للشخص البالغ (اكبر من 18 سنة) وفقا لاحدث القواعد الارشاديه العالميه

أولاً : تحسيين نمط الحياة: ويتبع الاجراءات التالية كل من تم تشخيصهم بارتفاع ضغط الدم:

• خفض وزن المريض له اكبر تأثير في خفض ضغط الدم بحيث اذا كان معامل كتلة الجسم اكتر من 35 فان نزول الوزن بمقدار 2 كيلو قد يسهم في تخفيض ضغط الدم حيث تقليل الوزن بمقدار 10 كجم يقلل ضغط الدم بمقدار 15 : 20.
• الاقلال من ملح الطعام بحيث لا يزيد عن 6 جم في اليوم (والافضل لا يزيد عن 3 جم في اليوم) في حالة عدم وجود مضاعفات للضغط اذا كان هناك مضاعفات للضغط يقل الي 4 جم في اليوم, تقليل ملح الطعام لاقل من 6 جم يقلل ضغط الدم بمقدار 10.
• تعديلات في العادات الغذائيه – تناول طعام صحي متوازن غني بالخضروات والفواكه.
• الاقلاع عن التدخين وتقليل تناول الكافيين
• التحكم في مستوى السكر والدهون الضاره في الدم
• الامتناع عن تناول الكحوليات
• ممارسة انشطه بدنيه بحيث يتم ممارسة نشاط رياضي كما يلي:
  • الشخص من 18 سنه ل 60 سنه يمارس من 150-300 دقيقه من النشاط المتوسط في الاسبوع او 75 – 150 من النشاط البدني العالي او ما يعادله من كليهما
  • الاشخاص اكبر من 60 سنه يمارس 30 دقيقه من النشاط المتوسط الي العالي يفضل بشكل يومي
• الاشخاص الذين يعانون من ذبحه صدريه او فشل في القلب او ارتفاع شديد في ضغط الدم اوعدم تنظيم لسكر الدم يجب ان يتم ممارسة النشاط تحت اشراف وبمتابعة الطبيب

ثانياُ: العلاج الدوائي: التوصيات الخاصه باستراتيجيات بدء العلاج الدوائي لضغط الدم المرتفع والهدف المطلوب من العلاج:

في النقطه دي اسمحولي نفتكر مع بعض الاول ما هي مراحل ودرجات ضغط الدم المرتفع وله ثلاثة درجات:

• ضغط الدم المرتفع الدرجة الاولي (البسيط): حينما يكون ضغط الدم يساوي او اكبر من 140/90عند قياس ضغط الدم في العيادة الطبية او عندما يكون متوسط قياسه اعلى من او يساوي 135/85 عند قياسه (مراقبته) بمقياس ضغط الدم المنزلي او قياسه (مراقبته) النهاري بمقياس ضغط الدم المتنقل .
• ضغط الدم المرتفع الدرجة الثانيه (المتوسط): حينما يكون ضغط الدم يساوي او اكبر من 160/100عند قياس ضغط الدم في العيادة الطبية او عندما يكون متوسط قياسه اعلى من او يساوي 150/95 عند قياسه (مراقبته) بمقياس ضغط الدم المنزلي او قياسه (مراقبته) النهاري بمقياس ضغط الدم المتنقل.
• ضغط الدم المرتفع الدرجة الثالثة (الشديد): حينما يكون ضغط الدم الانقباضي اكتر من 180 و / او ضغط الدم الانبساطي اكتر من 110.

1- العلاج الدوائي لضغط الدم المرتفع الدرجة الاولي (البسيط): يتم البدء بالعلاج الدوائي لضغط الدم المرتفع من الدرجة الاولي اذا كان عمر المريض اقل من 80 سنه وكان مصاب بواحد او اكتر من الامور الاتيه :

• عطب في احد الاعضاء الحيوية
• مرض في الكلي
• احد امراض القلب والاوعية الدموية
• داء السكري
• خطر الاصابة بامراض القلب والاعية الدموية خلال ال 10 سنوات القادمة اكتر من او يساوي 20 %

1- العلاج الدوائي لضغط الدم المرتفع الدرجة الثانيه (المتوسط): يتم البدء بالعلاج الدوائي لضغط الدم المرتفع من الدرجة الثانية في جميع المراحل العمرية

• في حالة مرضى ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الاولي لمن هم اقل من 40 سنه فانه يتم تقييم الحالة جيدا والبحث عن سبب ما لارتفاع ضغط الدم ودراسة مدي خطورة حدوث عطب للاعضاء الحيوية وبحث مدي خطر التعرض لامراض القلب والاوعية الدموية والجلطات في هذا الشخص وتتبع التغيير في نمط الحياه
• ضع هدفك في العلاج للمرضي اقل من 80 سنه بتخفيض ضغط الدم لاقل من 140 / 90 عند قياسه في العيادة الطبية او ان يكون متوسط قياسه اقل من 135/85 عند قياسه (مراقبته) بمقياس ضغط الدم المنزلي او قياسه (مراقبته) النهاري بمقياس ضغط الدم المتنقل.
• اجعل هدفك في العلاج لمرضي ارتفاع الضغط لمن هم 80 عاما او اكبر تخفيض ضغط المريض لاقل من 150 /90 عند قياسه في العيادة الطبية او ان يكون متوسط قياسه اقل من 145/85 عند قياسه (مراقبته) بمقياس ضغط الدم المنزلي او قياسه (مراقبته) النهاري بمقياس ضغط الدم المتنقل.
• في مرضى ارتفاع ضغط الدم المصابين بداء السكري او قصور الكلى او مرض في القلب والاوعية الدموية فانه يستهدف انخفاض ضغط الدم اقل من 130 / 80 عند قياسه في العيادة الطبية.
• في حالة المرضي الذين يرتفع ضغط الدم معهم عند رؤية الطبيب والبالطو الابيض فانك تاخذ في الاعتبار بقياسات جهاز قياس الضغط المنزلي والمتنقل لمتابعة الحالة والاستجابة لتغيير نمط الحياة والدواء

خطة العلاج الدوائي:

ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المنعزل Isolated Systolic Hypertension فانه يعالج مثل ارتفاع ضغط الدم الانقباضي الانبساطي.

بالرغم من ان تعدد الأدوية شئ غير مفضل بشكل عام ولكن في علاج ضغط الدم المرتفع فأن اضافة دواء اخر نتائجه افضل في خفض ضغط الدم من استخدام الجرعة القصوى لدواء واحد.

الخطوة الاولى في العلاج الدوائي:

• المرضي الذين اعمارهم اقل من 55 سنه: ابدء بمثبطات الانزيم المسئول عن تنشيط الانجيوتنسن مثل تريتاس Tritace يبدأ بجرعة 2.5 مجم مرة يوميًا ثم تزداد تدريجياً, واذا لم يتأقلم معها المريض ( مثلا اذا سببت كحه ) فانقل المريض الى مجموعة مثبطات مستقبلات الانجيوتنسين مثل أتاكاند Atacand يبدأ بجرعة 16مجم بالفم مرة يوميًا. (لا تعطي مثبطات انزيم تنشيط الانجيوتنسين مع مثبطات استقبال الانجيوتنسن).
• المرضي الذين اعمارهم اكبر من او يساوي  55 سنه او المرضى الكريبيين من اصول افريقيه afro-caribbean origin: ابدء بمجموعة مثبطات قنوات الكالسيوم مثل نورفاسك Norvasc يبدأ بجرعة 5 مجم مرة واحدة يوميًا, واذا لم يتاقلم المريض معه ( كأن يسبب تورم مثلا او اعراض فشل في القلب ) يتم اعطاء المريض مدرات بول مثيلة الثيازايد.
• عند البدء بمدرات البول ابدء بمثيلات الثيازايد مثل الاندباميد 1.5 أو2.5 مجم مره واحده يوميا.

الخطوة الثانية في العلاج الدوائي:

• اذا لم يتمكن التحكم في ضغط الدم بالخطوة الاولي يتم العلاج بمثبطات قنوات الكالسيوم بالاضافة لمثبطات الانزيم المنشط للانجيوتنسين
• في المرضى الكريبيين من اصول افريقيه afro-caribbean origin يفضل البدء بمثبطات مستقبلات الانجيوتنسين افضل من مثبطات انزيم تنشيط الانجيوتنسين
• اذا لم يتاقلم المريض جيدا مع مثبطات قنوات الكالسيم يمكن استبدالها بمدرات البول.

الخطوة الثالثة في العلاج الدوائي:

• قبل البدء في الخطوة الثالثه ينبغي مراجعة الدواء من المريض والتاكد من انه اخذ الدوائين في انسب جرعات لهما
• اذا لم يتمكن التحكم في ضغط الدم بالخطوة الثانية يتم اضافة مدر للبول مثيل الثيازايد بالاضافة لكل من مثبطات قنوات الكالسيوم ومثبطات الانزيم المنشط للانجيوتنسين (او مثبطات مستقبلات الانجيوتنسين).
• يفضل استخدام مدر البول مثيل الثيازايد الكلورثاليدون Chlorthalidone بجرعة 12.5 : 25 مجم مرة يومياً او مدر البول مثيل الثيازايد اندابميد Indapamide بجرعة 1.5 أو2.5 مجم مره واحده يوميا.
• عند اعطاء الثلاث ادوية باعلى جرعات ملائمه للمريض ومازال ضغط دم المريض اعلى من المطلوب يعرف بانه حالة ضغط الدم المرتفع المقاوم للعلاج ويؤخذ في الاعتبار اتباع الخطوة الرابعة في العلاج الدوائي او طلب نصيحة استشاري متخصص.

الخطوة الرابعه في العلاج الدوائي:

• يؤخذ في الاعتبار زيادة مدرات البول.
• اذا كان مستوى البوتاسيوم في الدم 4.5 مللي مكافئ/الليتر او اقل: يتم اضافة سبيرونولاكتن spironolactone بجرعة 25 مجم مره واحده مع اخذ الاحتياط في المرضي الذين يعانون من قصور في معدل فلترة قنيات الكلي لانهم عرضة لزيادة البوتاسيوم في الدم.
• اذا كان مستوى البوتاسيوم في الدم أكبر من 4.5 مللي مكافئ/الليتر: يتم اعطاء المريض جرعة اكبر من مدر البول مثيل الثيازايد.
• في هؤلاء المرضي عند الاستمرار على مدرات البول يجب متابعة وظائف الكلي ومستوى الصوديوم والبوتاسيوم في الدم في خلال شهر ويتم متابعته كلما دعت الحاجه لذلك.
• اذا كان استعمال مدرات البول غير متحمل من المريض او لا تجدي نفعل او هناك مانع لأستعمالها فيمكن استعمال مثبطات مستقبلات الالفا أو مثبطات مستقبلات البيتا.
• في حالة اتباع الخطوة الرابعه في العلاج الدوائي ولم يتم الاستجابة يتم الاخذ بنصيحة خبير استشارى.

التوصيات الحديثة لمرضي ارتفاع ضغط الدم مع مرض مزمن في الكلي:

• في حالة وجود البيومن في البول سواء بشكل كبير او صغير فانه ينصح باستعمال مثبطات الانزيم المسئول عن تحويل الانجيوتنسين 1 الى انجيوتنين 2 او مثبطات مستقبلات الانجيوتنسين
• ان التثبيط المزدوج للرنين والانجيوتنسين لا يوصي به خاصة في هؤلاء المرضي
• في هؤلاء المرضي يجب اخذ الاحتياط عند اعطاء مضادات الالدوستيرون مع مقارنة النفع بالضرر

التوصيات الحديثه لعلاج ارتفاع ضغط الدم في مرضي السكر:

• في مرضي السكر وارتفاع ضغط الدم ووجود ضرر باحد الاعضاء الحيوية يجب تقليل ضغط الدم عن 130 / 80.
• تعتبر مثبطات الانزيم المسئول عن تحويل الانجيوتنسين هي العلاج الاول والافضل في جميع المراحل العمرية.
• تجنب الاستخدام الروتيني لمثبطات مستقبلات البيتا وخاصة عندما تعطى مع التيازيد حيث قد تؤدي الى المقاومة للأنسولين وتقليل افراز الانسولين وتخفي ظهور اعراض نقس الجلوكوز في الدم.

التوصيات الحديثه لعلاج ارتفاع ضغط الدم في مرضي جلطه في القلب:

• في حالة ارتفاع ضغط الدم في مرضي لديهم تاريخ التعرض لجلطه في القلب ينصح باستعمال مثبطات مستقبلات البيتا ومثبطات الانزيم المنشط للانجيوتنسين للمحافظة على كفائة عضلة القلب.
• في حالة ارتفاع ضغط الدم مع مرضي باعراض ذبحة صدريه ينصح باستعمال مثبطات مستقبلات البيتا ومثبطات قنوات الكالسيوم ومثبطات الانزيم المنشط للانجيوتنسين.

التوصيات الحديثه لعلاج ضغط الدم مع فشل مزمن في القلب:

• ينصح لهؤلاء المرضي باستعمال ادوية تثبيط الانزيم المنشط للانجيوتنسن وادوية مثبطات مستقبلات البيتا الخاصه بالقلب
• في حالة عدم تاقلم المريض مع ادوية مثبطات انزيم تنشيط الانجيوتنسين يتم استعمال ادوية مثبطات مستقبلات الانجيوتنسن

التوصيات الحديثة لارتفاع ضغط الدم في المرضي كبار السن:

• عند البدء باي دواء من ادوية الضغط يبدء باقل جرعه ويتم التدرج في الجرعات ببطء لان الاعراض الجانبيه تزداد في كبار السن
• يجب اخذ القرار في علاج مرضي ارتفاع ضغط الدم من كبار السن المصابين بارتفاع ضغط الدم البسيط بعد المقارنه بين المنافع والمضار من بدء العلاج.

التوصيات الحديثة لعلاج ارتفاع ضغط الدم في المرضي الذين لديهم عرضه للتباين في ضغط الدم بشكل كبير:

• للمرضي الذين لديهم خطر التباين في قراءات ضغط الدم من زيارة لاخري بفروق كبيرة يتم التاكيد على النصايح الخاصه باسلوب الحياة ووجود متابعة جيده للانتظام في العلاج.
• يتم قياس ضغط الدم (مراقبته) بمقياس ضغط الدم المنزلي او قياسه (مراقبته) النهاري بمقياس ضغط الدم المتنقل.
• لا ينبغي ان يوجه العلاج فقط للتغلب على الفروقات في ضغط الدم بل للوصول للمريض الى الضغط المطلوب.

التوصيات الخاصة بمرضي ضغط الدم المقاوم للعلاج:

• العلاج الطبي المناسب للمريض مع استبعاد وجود اسباب ثانويه لارتفاع الضغط والتاكد من تناول المريض للدواء الموصوف بانتظام

التوصيات الخاصه للمرضي المطلوب لهم دواء مضاد لتكتل الصفائح الدموية:

• ينصح باخذ مضاد لتكتل الصفائح الدموية وبخاصة جرعة بسيطه من الاسبرين في مرضي ارتفاع ضغط الدم مع حدوث احد امراض الاوعية الدموية والقلب والتجلط سابقا في عدم وجود مانع لاستخدامه.