متلازمة تكيس المبيض Polycystic Ovary Syndrome

المرض: متلازمة تكيس المبايض – متلازمة المبيض متعدد الكيسات Polycystic Ovary Syndrome – PCO.

التعريف Definition:

متلازمة المبيض متعدد الكيسات Polycystic Ovary Syndrome والتي تُعرف اختصاراً بـ PCOS هي اضطراب هرموني جهازي يصيب النساء في فترة النشاط الجنسي¹، حيث يمتلئ المبيض بأكياس حاوية على سوائل غير قادرة على الإباضة، ويترافق ذلك باضطرابات في الدورة الشهرية كانقطاع الطمث أو قلته (وهي الحالة الغالبة) وفرط شعر الجسم، عقم، سمنة، وداء السكري من النمط الثاني إضافةً إلى ارتفاع الضغط الدموي الشرياني.

التشريح المرضي Pathology:

يُقصد بالتشريح المرضي ما يُرى عيانياً (بالعين المجردة) وما يُرى تحت المجهر عند فحص العضو المصاب.

عيانياً:

• تغيرات المبيض: القشر الخارجي للمبيض Cortex ثخين ومتوسع إلى جانب لُحمة (المادة بين الخلايا) بيضاء، إضافةً إلى العديد من الكيسات المبيضية.
• تغيرات الرحم: يتوسع بشكل متناظر ويُشاهد فيه العُضال الغدي Adenomyosis².

مجهرياً:

• المبيض: يُشاهد فرط تصنع في اللحمة إضافةً إلى خلايا ملوتنة شبيهة بالصندوقية Lutinized theca like cell (الخلايا الصندوقية هي نوع من الخلايا في الجريبات في المبيض أما كلمة “الملوتنة” فتشير إلى وجود علاقة مع الهرمون الملوتن أو LH).
• الرحم: فرط تنسج (زيادة في عدد الخلايا).

الفيزيولوجيا المرضية Pathophysiology:

ارتفاع الهرمون الملوتن LH يسبب انخفاض في الـهرمون منشط للحوصلة FSH ويؤدي ارتفاع كمية هرمون الأندروجين في المبيض (وهو أحد الهرمونات الذكرية³) الذي يؤدي إلى ارتفاع إنتاج –وتركيز-الأستروجين⁴، وهذا كله يؤدي إلى زيادة في الـ LH وتصبح حلقة مرضية مغلقة.

 

 

الأسباب Causes:

• عيب مركزي (ويُقصد به وجود مشكلة في المراكز المنظمة للهرمونات المتمثلة في النخامة والوطاء): ويمثل ذلك باضطراب في نبضات GnRH⁵ مما يؤدي إلى ارتفاع الهرمون الملوتن LH.

• ارتفاع كمية الأندروجين المنتجة من الكظر والمبيض

• انخفاضٍ في نشاط أنزيم الأروماتاز Aromatase (المسؤول عن تحويل الأندروجين إلى أستروجين).

• مقاومة الأنسولين Insulin Resistance: إن السكر المسمى بالغلوكوز هو المصدر الذي تستطيع خلايا الجسم استعماله للحصول على الطاقة اللازمة لتسيير العمليات الحيوية فيها؛ والغلوكوز يدخل بدوره إلى الخلايا عن طريق بروتيناتٍ موجودةٍ في أغشية الخلايا، وتمثل هذه البروتينات بواباتٍ تكون مغلقةً في الحالة العادية وتفتح نتيجة ارتباطها بهرمون الأنسولين الذي يُنتج في غدة البنكرياس. لكن، وفي بعض الحالات، تقاوم خلايا الجسم الأنسولين، ومعنى هذا أن البوابات البروتينية لا تتجاوب معه بشكل جيدٍ، مما يدفع الجسم إلى إنتاج كمياتٍ أكبر من الأنسولين لإدخال الغلوكوز إلى الخلايا؛ وهنا تكمن المشكلة، حيث أن مستويات الأنسولين العالية تدفع المبيض إلى إنتاج كمياتٍ كبيرةٍ من الهرمونات الذكرية الأمر الذي يسبب أعراض وعلامات المرض.

• السمنة Obesity: إن متلازمة المبيض متعدد الكيسات قد تظهر عند بعض النساء بعد سنواتٍ من بداية النشاط الجنسي لديهن وذلك عندما يزداد وزنهن، وهذا يدعم الفرضية التي تعزو سبب المتلازمة إلى زيادة الأنسولين، حيث أن السمنة تزيد نسبة الأنسولين ومقاومة الجسم له وبالتالي يحدث المرض (فضلاً عن أن السمنة قد تؤدي إلى انخفاض نسبة البروتين الرابط للهرمونات الجنسية Sex hormone-binding protein: حيث أن الهرمونات الذكرية الجائلة في الدم تكون مرتبطة بهذا البروتين وبالتالي غير فعالة، وعندما ينخفض تركيز هذا البروتين فإن الهرمونات الذكرية تصبح حرة في الدم وفعالة).

• عوامل جينية: الجينات الموجودة في أنوية خلايا الجسم تنظم اصطناع البروتينات في الجسم، وبالتالي تنظم وظائفه وبناءه. وعندما يحدث خلل في الجينات فقد يحدث المرض، وبالطبع، يتم تناقل هذه الجينات من الآباء إلى الأبناء. وقد وجِد أن هذا المرض “يجري” في العائلات، أي أن وجود مصابة في العائلة –كالأم أو الأخت-بمتلازمة تكيس المبيض يزيد فرصة إصابة المرأة بهذا المرض.

الأعراض والعلامات:

الأعراض symptoms هي التغييرات التي يلاحظها المريض، أما العلامات signs فهي ما يلاحظه الطبيب. تبدأ هذه الأعراض والعلامات عند النساء المصابات ببداية فترة النشاط الجنسي، أي بعد أولى دوراتهن الشهرية، لكن، وعند مريضاتٍ أخر، فقد لا يتظاهر المرض لديهن (أي تظهر أعراضه وعلاماته) إلا بعد سنواتٍ من بداية النشاط الجنسي بتحريض عاملٍ كازدياد الوزن.

وأهم هذه الأعراض والعلامات:

الأعراض:

• اضطرابات الدورة الشهرية: والذي يُعد من أهم الأعراض التي قد تتمثل بتطاول فترة الدورة إلى 35 يوم، أو حصول ثمان دورات أو أقل خلال سنةٍ كاملة، أو حتى عدم حصول دورةٍ لمدة أربعة أشهر، وقد يتبع انقطاع الدورة نزف دموي شديد غير مؤلم.

• ارتفاع مستوى الأندروجين (وهو من العلامات): إن المبيض يمثل –إلى جانب كونه مسؤولاً عن الإباضة-مصنعاً للهرمونات الأنثوية، لكن وبحكم امتلائه بالأكياس فإن وظيفته تتضرر، مما يؤدي إلى زيادة مستوى هرمون الأندروجين –المعروف بهرمون الذكورة-فيسبب:

  • زيادة في نمو شعر الوجه ومناطق أخرى وهو ما يُعرف بـ hirsutism.

  • تساقط الشعر في مناطق أخرى من الجسم كفروة الرأس.

  • العد الشائع acne (ويعرف بين الناس بحب الشباب): ويمكن أن يُعزى ذلك إلى فرط نشاط الغدد الدهنية Seborrhea فحب الشباب ناتج عن انسداد قنوات الغدد الدهنية الموجودة في الجلد والذي بدوره –أي الانسداد-ناتج عن فرط نشاط الغدد الدهنية.

• العقم Infertility أو قلة الخصوبة: إنه ونتيجة هذه الاضطرابات التي تعتري المبيض فإن عملية الإباضة تتأثر سلباً وبالتالي تعاني الأنثى المصابة من مشاكل تتمثل في صعوبة أو عدم القدرة على الحمل (أي حمل الأجنة) وتعاني الأنثى أيضاً من الإجهاضات المتكررة.

العلامات:

• تضخم المبيض: وذلك نتيجة امتلائه بالأكياس التي تحوي بدورها السوائل.

• ارتفاع نسبة الأندروجين (سبق ذِكره)

• ارتفاع الضغط الدموي الشرياني (وهو ما يعرفه الناس بالضغط)

• الداء السكري Diabetes Mellitus

• الشُواك الأسود Acanthosis nigricans: وهو عبارة عن اندفاعات جلدية وفرط تصنع حميد وفرط تصبغ لجلد الإبط والرقبة والمنطقة الشرجية التناسلية والمغبن (بين الفخذين).

• ويمكن للطبيب أن يجس المبيض المتكيس.

المضاعفات (الاختلاطات) Complications:

يُقصد بالاختلاطات (المضاعفات) ما يعاني منه المريض نتيجة إصابته بمرض ما؛ وبالنسبة لمتلازمة المبيض متعدد الكيسات فهناك العديد من الاختلاطات:

• الإصابة بالداء السكري من النمط الثاني: وسبب هذا الداء هو وجود مقاومة للأنسولين من قبل خلايا أنسجة الجسم (وهذا هو بطبيعة الحال سبب المتلازمة المذكورة).

• ارتفاع نسبة الشحوم الثلاثية Triglycerideوانخفاض نسبة الكوليسترول عالي الكثافة HDL (وهو ما يُعرف بين الناس بالكوليسترول الجيد): وسبب هذا الاختلاط عدم قدرة خلايا الجسم على تحصيل الطاقة من الغلوكوز بشكل جيد (بسبب مقاومة الأنسولين) وبالتالي تحصل على الطاقة من طرق أخرى تؤدي إلى التغييرات المذكورة.

• ارتفاع الضغط الدموي الشرياني.

• التهاب تشحم الكبد اللاكحولي Nonalcoholic steatohepatitis: أي حدوث التهاب كبد شديد نتيجة تراكم الشحوم بشكل غير طبيعي في الكبد⁶.

• عقم Infertility (نتيجة اضطراب عمل المبيض واضطراب تراكيز الهرمونات في الجسم).

• نزيف غير طبيعي في الرحم.

• زيادة احتمال الإصابة بسرطان بطانة الرحم نتيجة التراكيز المرتفعة للأستروجين.

الفحوصات (الاستقصائيات) Investigations:

-هرمونياً:

• نسبة LH على FSH أكبر من او يساوي 2.5.

• ارتفاع الـ LH، البرولاكتين، الاستروجين, ارتفاع الـ DHEA (وهو أحد مشتقات التستسرون –أحد الهرمونات الذكرية).

• انخفاض الـ FSH (حيث يصبح تركيز الـ LH ثلاثة أضعافه)، SHBP (وهو البروتين الرابط للهرمونات الجنسية)، انخفاض البروجسترون.

-الاستقصاء عن غياب أو اضطراب الدورة.

-اضطراب الغلوكوز الصيامي: حيث أن الأنسولين الصيامي يرتفع، وتقل نسبة الغلكوز الصيامي إلى الأنسولين عن 4.5.

-يُشاهد ازدياد حجم المبيض إلى أكثر من 10 سم³ ويحوي أكثر من 10 أكياس كل واحد يتراوح قطره بين 6-10 مم (وهو ما يُعرف بمظهر العقد Necklace appearance)، وتُعرف كل هذه الاستقصاءات التي تتم لتشخيص الـ PCOS بالـ Adam’s criteria.

-تنظير البطن والحوض Laparoscopy: وهي من الطرق المفيدة في تشخيص هذه الحالة، حيث يبدو المبيض بلون أبيض عاجي.

-مسحة نسيجية من باطن الرحم بغية الكشف عن أي خباثات (سرطانات).

وحسب معيار Rotterdam لتشخيص متلازمة المبيض متعدد الكيسات فإنه يكفي تواجد اثنين من المظاهر التالي:

1-قلة أو انعدام الدورات الشهرية

2-ارتفاع نسبة الأندروجين (وذلك لدى كشفه مخبرياً أو سريرياً كزيادة شعر الدقن وغيره)

3-مشاهدة الكيسات سواءً بالأمواج فوق الصوتية (الإيكو) أو بالتنظير أوازدياد حجم المبيض إلى أكثر من 10 سم^3.

العلاج Treatment:

يجب التحكم بالأعراض بل وحتى إزالتها، ولا يوجد بروتوكولٌ واحد للعلاج، بل يعتمد على شكاية المريضة الرئيسة، ويوجد تشارك في بعض النقاط بين البروتوكولات:

• تخفيف الوزن: فالسمنة تسبب زيادة مقاومة الأنسولين وبالتالي ارتفاع الأندروجين الذي يسبب أعراض المرض المختلفة.

• إيقاف التدخين: لأنه –أي التدخين-يسبب هو الآخر ارتفاع الأندروجين.

*العلاج لمن يمثل لديهن العقم الشكاية الأساسية:

دوائياً:

• إعطاء Clomiphene citrate الذي يعمل كمضاد للأستروجين (وقد ذُكِر سابقاً تأثيره السلبي عندما ترتفع تراكيزه كثيراً عن الحد الطبيعي) ويعمل بذلك كمحرض للإباضة، حيث يرفع تركيز الـ GnRH والـ FSH.

• إعطاء الـ HMG (وهو اختصار لـ Human Menopausal Gonadotropin أي الهرمون البشري الموجه للغدد التناسلية الإياسية) وهو الآخر يعمل كحاث على الإباضة (والجرعة هي 75 وحدة دولية للـ FSH ومثلها للـ LH).

• يمكن دمج الدواءين سابقي الذكر مع بعضهما.

• الـ Metformin: هو داء يستعمل لضبط سكر الدم عند المصابين بالداء السكري من النمط الثاني –والذي يعد واحداً من أهم اختلاطات الـ PCOS-وعن طريق هذه الدواء (وبفضل ضبط سكر الدم) تقل مقاومة أنسجة الجسم للأنسولين مما يخفض إنتاج التستسرون والأستروجين والـ LH (والتي يمثل ارتفاعها صلب الآلية الإمراضية للـ PCOS). ويُعطى هذا الدواء بجرعة 500مغ كل ثماني ساعات.

العلاج الجراحي: نلجأ له في حال فشل العلاج الدوائي:

• تثقيب المبايض بالتنظير Laparoscopic Ovarian Drilling:

يتمثل مبدأ الـ LOD بإجراء شق في القسم السفلي من البطن تحت التخدير الموضعي ومن ثم إدخال قسطار يقوم بتدمير النسيج المصاب بالآفة من المبيض (أي تدمير الكيسات المبيضية التي تسبب المرض) عن طريق الكي بالحرارة (وذلك عن طريق وضع إبرتين أو أربع إبر معدنية في كل مبيض، ويمرر فيها –أي في الإبر-تيار كهربائي طاقته 40-400 واط لمدة ثانيتين أو أربع ثوانٍ) أو عن طريق الليزر (وهو الأفضل).

ميزات هذه الطريقة: تسبب نزفاً أقل من الـ BWR –طريقة قديمة وهي اختصار لـ Bilateral Wedge Resection) ونسبة نجاح الحمل بعد العلاج تصل إلى %70.

الآلية الدقيقة لعمل الـ LOD ليست معلومةً بشكلٍ جيد لكن يمكن تفسيرها بأحد الأشكال التالية:

-تقوم الحرارة بتدمير لحمة Stroma المبيض، فيستطيع الـ FSH –الذي يعاني تركيزه من انخفاض-من التحكم بباقي اللحمة غير المتأذية.

-إزالة الغلالة Tunica (وهي طبقة كولاجينية بيضاء تحيط بالمبيض) تسمح لسطح المبيض بالتمزق وبالتالي إخراج البويضات الناضجة والجاهزة للإلقاح.

-إزالة الضغط المرتفع على المبيض يساهم في تصحيح الخلل البؤري الذي يعاني منه (ويُقصد بالبؤري تأثر منطقة معينة “بؤرة” من النسيج وليس كل النسيج).

• في حال فشلت الخيارات السابقة فإنه يمكن اللجوء إلى تقنيات الإخصاب المساعد Assisted Reproductive Technique (ولا يتسع المقام في هذا المقال لشرحها).

 

*إذا كانت الشكاية الرئيسة هي الشعرانية:

• Diane 35:

حيث يُعطى لمدة 21 يوم ومن ثم استراحة –توقف عن الدواء-لسبعة أيام (وهذا يشكل شهراً).

يتألف الـ Diane 35 من 35مغ من الإثنيل إستراديول ethinyl estradiol مع 2مغ cyproterone acetate.

• الـ COC:

الـ COC هي اختصار لـ Combined Oral Contraceptive pills (أي حبوب منع الحمل المركبة) والتي تحوي الجيل الثالث من البروجسترون. وعلى الرغم من أن الاستعمال الرئيس لهذه الحبوب هو منع الحمل –كما يوحي الاسم-إلا أنه يمكن استعمالها من أجل الـ PCOS وغيرها من الاضطرابات.

 

*إذا كانت الشكاية الرئيسة للمريضة هي نزيف الرحم أو Dysfunctional Uterine Bleeding والذي يُعرف اختصاراً بـ DUB:

العلاج الدوائي:

• هو علاج هرموني قائم على البروجسترون (ويجب التذكر بأن نزف الرحم ناتج عن ارتفاع الأستروجين) حيث تُعطى المريضة 10مغ لعشرة أيام كل شهر. وللبروجسترون عدة مشتقات كيميائية منها الـ Provera وهي Medroxyprogesterone ويوجد أيضاً الـ norethisterone.

• وصف الـ COC (أي حبوب منع الحمل المركبة) وذلك لواحدٍ وعشرين يوماً ومن ثم استراحة لأسبوع وذلك لمدةٍ تتراوح بين ثلاثة وستة أشهر.

العلاج الجراحي:

يُستعمل في حال فشل العلاج الدوائي:

• D&C:

يٌقصد به توسيع وتجريف الرحم Dilation and Curettage وهو ذو فائدة علاجية كما ذُكِر سابقاً، وذو فائدة تشخيصية لاستبعاد الإصابة بسرطان بطانة الرحم.

• استئصال الرحم Hysterectomy:

ويُستطب هذا الإجراء عند وجود فرط تصنع أو سرطان في باطن الرحم، لدى امرأة تجاوزت الأربعين ولا تريد الإنجاب.

 

 

الحاشية:

1-يُقصد بالمتلازمة مجموعة من الأعراض والعلامات التي تشير مجتمعةً إلى مرض معين ولا تشير إليه متفرقةً. أما المرض الجهازي فهو الذي يصيب عدة أجهزة في الجسم، أما النشاط الجنسي فيُقصد به الدورات الشهرية التي تعتري الأنثى.

2-العُضال الغدي الرحمي Adenomyosis: هو انتباذ ونمو النسيج الغدي الذي يبطن الرحم إلى الطبقة العضلية لجدار الرحم.

3-سبب تواجد الهرمون الذكري لدى الأنثى –وإن بكميات قليلة مقارنةً مع الذكور-هو الطريق الحيوي الكيميائي لتصنيع الهرمون الأنثوي، حيث أنه ولتصنيع الأستروجين يتم تصنيع الأندروجين كمركب وسطي ومن ثم يُصنع منه الأستروجين.

4-يتم تصنيع الأندروجين من الكوليسترول بواسطة أنزيم الـ Desmolase وذلك بإشراف الـ LH في نوع من الخلايا المبيضية هي الـ theca interna، ومن ثم يتحول الأندروجين إلى الأستروجين في الخلايا الحبيبية Granuolosa cell بوساطة أنزيم الـ Aromatase وذلك بإشراف الـ FSH.

5-الـ GnRH أو Gonadotropin Releasing Hormone أي الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية، وهو هرمون يُطلق من الوطاء Hypothalamus ليحث الغدة النخامية على إطلاق الـ FSH والـ LH وإطلاقه يتم بشكل نبضي، أي يتم إطلاق كميات كبيرة دفعة واحدة ومن ثم يتم التوقف عن الإطلاق وهكذا.

6-سُمي باللاكحولي لأنه لا يحدث بسبب الكحول (وذلك على خلاف معظم حالات التهاب الكبد التشحمي التي تنتج عن الانسمام بالكحول –ويُقصد بالانسمام التسمم بمادة ما نتيجة التعرض لها لفترة طويلة-).

إعداد: محمد عبد الرحمن الرفاعي

Mohummed A. AL Refaei

10/15/16

المصادر:

1- Definition, pathogenesis, and etiology of polycystic ovary syndrome in adolescents, Up to Date 2013

2- Treatment of polycystic ovary syndrome in adults, Up to Date 2013

3- Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome in adults, Up to Date 2013