– الدواء: ماريفان Marevan.

وارفارين Warfarin.

تحتوي نشرة الدواء على:

• أدوية الدم.
  • الأدوية المضادة للتخثر Antithrombotics.
    • الأدوية المضادة للتجلط Anticoagulants.

مصر – السودان.

• الوقاية من الجلطات في حالة الرجفان الأذيني Thromboembolism in Atrial Fibrillation والوقاية من الجلطة الدماغية التجلطية Thromboembolic Stroke.
• علاج جلطات الأوردة العميقة Deep Vein Thrombosis وجلطة الشريان الرئوي (الانصمام الرئوي) Pulmonary Embolism والوقاية منهما
• منع التجلط في مرضى استبدال صمام القلب بصمام صناعي – صمام ميكانيكي Prosthetic Heart Valves – Mechanical Valves.
• علاج تجلط الدم في الأوعية الدموية ومضاعفاته مثل الانصمام الرئوي والوقاية منهما
• علاج مشاكل تجلط الدم الناتجة عن الرجفان الأذيني أو استبدال صمامات القلب والوقاية منها
• تقليل احتمالية وخطر الوفاة وتكرار حدوث الاحتشاء القلبي (الجلطة القلبية) Myocardial Infarction مرةً أخرى.
• تقليل احتمالية وخطر الإصابة بالسكتة الدماغية
• تقليل احتمالية وخطر جلطات وانسداد الأوعية الدموية الرئيسية بعد الإصابة باحتشاء القلب (الجلطة القلبية) Myocardial Infarction.
• أمراض الصمامات الروماتيزمية ( غير منصوص عليه رسمياً).
• السكتة دماغية مجهولة السبب و الثقب البيضوي المفتوح Patent Foramen Ovale مع تجلط وريدي عميق DVT (غير منصوص عليه رسمياً).
• السكتة الدماغية الناتجة عن صمة قادمة من القلب Cardioembolic أو السكتة الدماغية العابرة TIA (غير منصوص عليه رسمياً).
• علاج ضعف انقباض البطين الأيسر (فشل القلب) (غير منصوص عليه رسمياً).
• علاج متلازمة الأجسام المضادة للدهون الفسفورية Antiphospholipid Antibody Syndrome(غير منصوص عليه رسمياً).

• التوقيت: نفس التوقيت يومياً الذي يحدده الطبيب, مع او بدون الطعام.
• البالغين:
  • الجرعة المعتادة للبالغين للوقاية من الجلطات في حالة الرجفان الأذيني Thromboembolism in Atrial Fibrillation والوقاية من الجلطة الدماغية التجلطية Thromboembolic Stroke:
    • الجرعة المبدئية: من 2 إلى 5 مجم عن طريق الفم مرةً يوميًا.
    • الجرعة المستمرة (جرعة المداومة التي يراد الوصول لها والاستمرار عليها): ما بين 2 و 10 مجم عن طريق الفم مرةً يوميًا.
    • النسبة المعيارية الدولية (المعروفة اختصاراً بمؤشر سيولة الدم INR) المطلوبة: 2.5 (أو تتراوح بين 2 و 3)
    • مدة العلاج: غير محددة, حيث يتم تحددها حسب الحالة المرضية.
    • في حالة مرضى الرجفان الأذيني وأولئك الذين يستخدمون صمام قلب صناعي، قد تزداد النسبة المعيارية الدولية المطلوبة على حسب نوع الصمام، ومكانه، وعوامل أخرى متعلقة بحالة المريض نفسه.
    • يتم تحديد الجرعة المبدئية بالاعتماد على عدة عوامل مثل عمر المريض، وعرقه، ووزنه، وجنسه، والعقاقير الأخرى التي يتعاطاها، والأمراض المصاحبة، والعوامل الجينية، وأية عوامل أخرى قد تؤثر على العلاج.
    • يجب تحديد جرعة العلاج وطريقة تعاطيها بحيث تناسب النسبة المعيارية الدولية للمريض وحالته المرضية.
    • الاستخدام: علاج والوقاية من الجلطات الدموية المصاحبة للرجفان الأذيني.
  • الجرعة المعتادة للبالغين لاحتشاء عضلة القلب (الجلطة القلبية) Myocardial Infarction والوقاية منها:
    • الجرعة المبدئية: من 2 إلى 5 مجم عن طريق الفم مرةً يوميًا.
    • الجرعة المستمرة (جرعة المداومة التي يراد الوصول لها والاستمرار عليها): ما بين 2 و 10 مجم عن طريق الفم مرةً يوميًا.
    • النسبة المعيارية الدولية (المعروفة اختصاراً بمؤشر سيولة الدم INR) المطلوبة: 2.5 (أو تتراوح بين 2 و 3)
    • مدة العلاج: لمدة 3 أشهر على الأقل بعد احتشاء عضلة القلب
    • يتم تحديد الجرعة المبدئية بالاعتماد على عدة عوامل مثل عمر المريض، وعرقه، ووزنه، وجنسه، والعقاقير الأخرى التي يتعاطاها، والأمراض المصاحبة، والعوامل الجينية، وأية عوامل أخرى قد تؤثر على العلاج.
    • يجب تحديد جرعة العلاج وطريقة تعاطيها بحيث تناسب النسبة المعيارية الدولية للمريض وحالته المرضية.
    • الاستخدام: تقليل احتمالية وخطر الوفاة وتكرار حدوث الجلطة القلبية مرةً أخرى، تقليل احتمالية وخطر الإصابة بالسكتة الدماغية، وتقليل احتمالية وخطر جلطات وانسداد الأوعية الدموية الرئيسية بعد الإصابة بالجلطة القلبية.
  • الجرعة المعتادة للبالغين لعلاج جلطات الأوردة العميقة Deep Vein Thrombosis وجلطة الشريان الرئوي (الانصمام الرئوي) Pulmonary Embolism والوقاية منهما:
    • الجرعة المبدئية: من 2 إلى 5 مجم عن طريق الفم مرةً يوميًا.
    • الجرعة المستمرة (جرعة المداومة التي يراد الوصول لها والاستمرار عليها): ما بين 2 و 10 مجم عن طريق الفم مرةً يوميًا.
    • النسبة المعيارية الدولية (المعروفة اختصاراً بمؤشر سيولة الدم INR) المطلوبة: 2.5 (أو تتراوح بين 2 و 3)
    • مدة العلاج:
      • في حالة جلطات الأوردة العميقة أو جلطة الشريان الرئوي (الانصمام الرئوي) pulmonary embolism الناتجة عن عوامل خطورة يمكن عكسها: 3 أشهر
      • في حالة جلطات الأوردة العميقة أو جلطة الشريان الرئوي غير المبررة: 3 أشهر على الأقل ، وبعد مرور هذه المدة يجب المقارنة بين المخاطر والفوائد الناتج عن استخدام العلاج لمدةٍ أطول
      • في حالة تكرار جلطات الأوردة العميقة أو جلطة الشريان الرئوي غير المبررة مرةً أخرى: مدة العلاج  ممتدة وغير محددة، وعندها يجب المواظبة على اجراء مقارنةٍ دوريةٍ بين مخاطر ومميزات الاستمرار في العلاج. 
    • يتم تحديد الجرعة المبدئية بالاعتماد على عدة عوامل مثل عمر المريض، وعرقه، ووزنه، وجنسه، والعقاقير الأخرى التي يتعاطاها، والأمراض المصاحبة، والعوامل الجينية، وأية عوامل أخرى قد تؤثر على العلاج.
    • يجب تحديد جرعة العلاج وطريقة تعاطيها بحيث تناسب النسبة المعيارية الدولية للمريض وحالته المرضية.
    • الاستخدام: علاج جلطات الأوردة وجلطة الشريان الرئوي والوقاية منهما
  • الجرعة المعتادة للبالغين لمرضى استبدال صمام القلب بصمام صناعي – صمام ميكانيكي Prosthetic Heart Valves – Mechanical Valves:
    • الجرعة المبدئية: من 2 إلى 5 مجم عن طريق الفم مرةً يوميًا.
    • الجرعة المستمرة (جرعة المداومة التي يراد الوصول لها والاستمرار عليها): ما بين 2 و 10 مجم عن طريق الفم مرةً يوميًا.
    • يتم تحديد الجرعة المبدئية بالاعتماد على عدة عوامل مثل عمر المريض، وعرقه، ووزنه، وجنسه، والعقاقير الأخرى التي يتعاطاها، والأمراض المصاحبة، والعوامل الجينية، وأية عوامل أخرى قد تؤثر على العلاج.
    • يجب تحديد جرعة العلاج وطريقة تعاطيها بحيث تناسب النسبة المعيارية الدولية للمريض وحالته المرضية.
    • الأستخدام:
      • علاج والوقاية من الجلطات الدموية الناتجة كمضاعفات عن  تركيب صمامٍ ميكانيكي ثنائي الشرفات أو ذات قرص مائل bileaflet mechanical valve or a Medtronic Hall (Minneapolis, MN) tilting disk valve في موضع الصمام الأورطى في مريض ذو ضربات قلب جيبية منتظمة دون وجود تضخمٍ في الأذين الأيسر (النسبة المعيارية الدولية (المعروفة اختصاراً بمؤشر سيولة الدم INR) المطلوبة: 2.5 (أو تتراوح بين 2 و 3) ).
      • علاج والوقاية من الجلطات الدموية الناتجة كمضاعفات عن  تركيب صمامٍ ميكانيكي ثنائي الشرفات أو ذات قرص مائل tilting disk valves and bileaflet mechanical valves في موضع الصمام المترالي (النسبة المعيارية الدولية (المعروفة اختصاراً بمؤشر سيولة الدم INR) المطلوبة: 3 (أو تتراوح بين 2,5 و 3.5) ).
      • علاج والوقاية من الجلطات الدموية الناتجة كمضاعفات عن تركيب صمامات الكرات المحبوسة  أو صمامات القرص المحبوس caged ball or caged disk valves (النسبة المعيارية الدولية (المعروفة اختصاراً بمؤشر سيولة الدم INR) المطلوبة: 3 (أو تتراوح بين 2,5 و 3.5) ).
      • علاج والوقاية من الجلطات الدموية الناتجة كمضاعفات عن تركيب الصمامات البيولوجية bioprosthetic valve في موضع الشريان المترالي النسبة المعيارية الدولية (المعروفة اختصاراً بمؤشر سيولة الدم INR) المطلوبة: 2.5 (أو تتراوح بين 2 و 3) ) خلال الأشهر الثلاث الأولى التالية لتركيب الصمام. إذا كان المريض يعاني من أية عوامل أخرى تزيد من احتمالية الأصابة بالجلطات الدموية (مثل الرجفان الأذيني، تاريخ مسبق في الجلطات الدموية، فشل البطين الأيسر) فينصح بجعل النسبة المعيارية الدولية (المعروفة اختصاراً بمؤشر سيولة الدم INR) المطلوبة: 2.5 (أو تتراوح بين 2 و 3) ) لفترة يحددها الطبيب.
  • الجرعة المعتادة للبالغين لعلاج أمراض الصمامات الروماتيزمية ( غير منصوص عليه رسمياً):
    • مرضى صمام الروماتيزم مع أي من الحالات التالية: القطر الأذيني> 55 ملم ، الجلطة الاذينيه اليسرى ، الرجفان الأذيني، انسداد سابق في الأوعية الدموية
    • الحفاظ على مؤشر سيولة الدم INR إلى ما بين 2.0 – 3.0 بشكل دائم
  • الجرعة المعتادة للبالغين لعلاج سكتة دماغية مجهولة السبب و الثقب البيضوي المفتوح Patent Foramen Ovale مع تجلط وريدي عميق DVT (غير منصوص عليه رسمياً):
    • الحفاظ على مؤشر سيولة الدم INR إلى ما بين 2.0 – 3.0 لمدة 3 أشهر
  • الجرعة المعتادة للبالغين لعلاج السكتة الدماغية الناتجة عن صمة قادمة من القلب Cardioembolic أو السكتة الدماغية العابرة TIA (غير منصوص عليه رسمياً):
    • الحفاظ على مؤشر سيولة الدم INR إلى ما بين 2.0 – 3.0 بشكل دائم
    • توصي الكلية الأمريكية للصيدلة الإكلينيكية في ارشادتها التوجيهية باستخدام دابيجاتران dabigatran تركيز150 مجم عن طريق الفم مرتين يوميا أفضل من العلاج بجرعة معدلة من الوارفارين
  • الجرعة المعتادة للبالغين لعلاج ضعف انقباض البطين الأيسر (فشل القلب) (غير منصوص عليه رسمياً):
    • ضعف انقباض البطين الأيسر مع عدم وجود مرض الشريان التاجي ولكن مع وجود جلطة حادة في البطين الأيسر (على سبيل المثال ، متلازمة القلب المنكسر أو اعتلال تاكوتسيبو للقلب Takotsubo cardiomyopathy)
    • الحفاظ على مؤشر سيولة الدم INR إلى ما بين 2.0 – 3.0 لمدة لا تقل عن 3 أشهر
  • الجرعة المعتادة للبالغين لعلاج متلازمة الأجسام المضادة للدهون الفسفورية Antiphospholipid Antibody Syndrome(غير منصوص عليه رسمياً):
    • متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد مع وجود جلطات دموية شريانية أو وريدية سابقة
    • الحفاظ على مؤشر سيولة الدم INR إلى ما بين 2.0 – 3.0 بشكل دائم
  • ضبط جرعة البالغين في حالة أمراض الكلى Renal Dose Adjustments: لا توجد حاجةٌ لذلك.
  • ضبط جرعة البالغين في حالة أمراض الكبد Liver Dose Adjustments: يُنصح باستخدامه بحذر.
• الأطفال:
  • الجرعة المعتادة للأطفال لعلاج تجلط الدم Thrombosis:
    • الوقاية / العلاج: إذا كان قياس نسبة تحليل النسبة المعيارية الدولية (المعروفة اختصاراً بمؤشر سيولة الدم INR): من 1.0 إلى 1.3 عند بداية العلاج، قم بإعطاء جرعة مبدئية كبيرة من 0.1 إلى 0.2 مجم/كجم عن طريق الفم مرة واحدة يومياً  لمدة يوم واحد؛ ثم يتم التحقق من نسبة INR بعد 2 : 4 يوم ويتم ضبط الجرعة اليومية للحفاظ على نسبة INR بين 2.0 و 3.0 (ما لم يكن استبدال الصمام يشير إلى نسبة أعلى من ذلك).
    • يتم استخدام جرعة مقدارها 0.1 مجم/كجم لبدء العلاج مع المرضي الذين يعانون من اعتلال الكبد أو في المرضى الذين تم اجراء عملية فونتان Fontan procedure لهم.
    • الجرعة المستمرة (جرعة المداومة التي يراد الوصول لها والاستمرار عليها) المثالية: تكون من 0.09 إلى 0.33 مجم/كجم/يومياً ، والرضع الأقل عمراً من 12 شهرًا  في الغالب تتطلب الجرعات العالية من النطاق المذكور. 
    • الاعتبارات المتعلقة بالجرعات:
      • إن منع تخثر (تجلط) الدم المتواصل عند الأطفال أمر صعب ويتطلب إشرافًا دقيقاً وإجراء تعديل للجرعة بشكل متكرر.
      • يرجى الرجوع إلى توصيات الكلية الأمريكية للصيدلة السريرية (ACCP) أو البروتوكول المؤسسي لفترة العلاج التي تعتمد على داعي الاستعمال.
      • الرضع والأطفال الذين يحصلون على التغذية التكميلية بفيتامين ك K (بما في ذلك بدائل حليب الأم): قد يكونون مقاومون للعلاج بالوارفارين.
  • ضبط جرعة الأطفال في حالة أمراض الكبد Liver Dose Adjustments:
    • قد يزيد قصور الكبد من فاعلية الوارفارين بسبب انخفاض التمثيل الغذائي وضعف التخليق في عوامل التجلط.
    • جرعة التحميل: 0.1 مجم/كجم عن طريق الفم مرة واحدة يومياً لمدة يومين.
    • الجرعة المستمرة المثالية (جرعة المداومة التي يراد الوصول لها والاستمرار عليها): 0.1 مجم/كجم عن طريق الفم مرة واحدة يومياً. ويجب ضبط الجرعة للوصول إلى نسبة سيولة الدم INR المطلوبة.
    • مجال جرعة المداومة المستخدم: من 0.05 إلى 0.34 مجم/كجم عن طريق الفم مرة واحدة يومياً.
• المسنين:
  • الجرعة المعتادة للمسنين لمنع تجلط الدم Anticoagulation:
    • جرعات مخفضة مطلوبة لإنتاج المستوى العلاجي المطلوب لمنع تجلط الدم.
    • الجرعة الأولية: 5 مجم أو أقل عن طريق الفم مرة واحدة يومياً.
    • الجرعة المستمرة: من 2 إلى 5 مجم عن طريق الفم مرة واحدة يومياً.
  • الاعتبارات المتعلقة بالجرعات:
    • المسنون يظهرون استجابة أكبر من المتوقعة في مقياس نسبة سيولة الدم (INR ) و زمن البروثرومبين (PT) لتأثيرات مضاد التخثر للوارفارين وذلك ربما يكون بسبب نقص الوظيفة الكبدية لديهم مما يؤدي إلى تناقص تكسير الوارفارين وضعف تكوين عوامل التخثر.
    • يجب توخي الحذر مع الأشخاص المسنين الذين لديهم زيادة في خطر النزيف وقد تقتضي العوامل التالية خفض الجرعة: فقدان الوزن ، أو المرض الحاد ، أو الإقلاع عن التدخين.
• العوامل التالية قد تستلزم زيادة الجرعة: زيادة الوزن.
• توصيات الجرعات مع اعتبارات النمط الجيني:
  • المتغيرات الجينية في إنزيم CYP450 2C9 وأنزيم ايبوكسيد فيتامين ك المختزل Vitamin K epoxide reductase VKORC1 يمكن أن تؤثر بشكل كبير على استجابة المريض لهذا الدواء كما يتضح من وقت البروثرومبين PT ومقياس نسبة سيولة الدم INR. وقد يُقترح استخدام جرعات أولية أقل للمرضى الذين يعانون من هذه المتغيرات الجينية بسبب تزايد خطر النزيف.
  • بعض المتغيرات الجينية قد تحتاج مدة 4 اسابيع حتى تصل لنسبة السيولة المرجوة.
  • ملاحظة: بالإضافة إلى الاختلاف الجيني ، تتأثر الجرعة الأولية بالعمر والعرق ووزن الجسم والنوع ، والأدوية المصاحبة ، والحالات المرضية ، وربما توجد عوامل أخرى.
• التحول من الهيبارين ومضادات التجلط الأخرى:
  • الهيبارين:
    • قد يبدأ التحويل إلى هذا الدواء بالتزامن مع الهيبارين أو قد يتم تأجيله من 3 إلى 6 أيام.
    • استمر في تعاطي الجرعة الكاملة من الهيبارين مع هذا الدواء ويستمر الجمع بينهما لمدة من 4 إلى 5 أيام وحتى تمام الوصول إلى الاستجابة العلاجية علي النحو الذي يحددها مقياس نسبة السيولة في الدم (INR) ، يمكن عند هذه النقطة إيقاف استعمال الهيبارين.
  • مضادات التجلط الأخرى:
    • أرجع الى تعليمات المصنع الموجودة في نشرات الأدوية الأخرى لمعرفة كيفية التحويل منها الى الوارفارين.
• خطر النزيف: هذا الدواء قد يتسبب في حدوث نزيف عنيف أو مسبب للوفاة. يجب اجراء تحليل دوري لمؤشر السيولة في الدم INR في جميع المرضى. الأدوية, العادات الغذائية وعوامل أخرى تؤثر في نسبة مؤشر سيولة الدم INR الناتجة من استخدام الدواء. يجب تعليم المرضى طرق الوقاية من النزف لتقليل حدوثه كما يجب عليهم ابلاغ الطبيب بأي علامات او اعراض النزف.
• المؤشر العلاجي الضيق NARROW THERAPEUTIC INDEX:
  • يجب أن يعتبر هذا الدواء ذو مؤشر علاجي ضيق (NTI) حيث أن الاختلافات الصغيرة في الجرعات أو تركيزات الدم قد تؤدي إلى فشل في العلاج أو تأثيرات جانبية ضارة للدواء.
  • التوصيات:
    • يجب أن يتم استبخدام الأدوية البديلة التي تحمل أسماء تجارية مختلفة بحذر شديد، لو وجد داعي لذلك، لأن تأثير الأدوية البديلة المختلفة مختلف بشكل عام للعقاقير ذات المؤشر العلاجي الضيق NTI.
    • ينبغي إجراء مراقبة إضافية وعلى نحو أكثر تواترا  لضمان تلقي جرعة فعالة مع تجنب السمية غير الضرورية.
• أطلع على قسم التحذيرات لمزيد من الأرشادات.
• يجب أن يؤخذ هذا الدواء في نفس الوقت كل يوم. ويجب أخذ الجرعة الفائتة في أقرب وقت ممكن في نفس اليوم ، وعدم مضاعفة الجرعة في اليوم التالي.
• في الحالات الطارئة ، ينبغي الشروع في تناول هذا الدواء بالتزامن مع الهيبارين.
• بشكل عام ، يجب الاستمرار في العلاج بمضاد للتجلط حتى زوال خطر تجلط الدم وخطر انسداد الأوعية الدموية.
• متطلبات التخزين: يراعى حماية الدواء بعيداً عن الضوء.
• العلامات التجارية المختلفة لهذا الدواء قد لا تكون متساوية في التأثير.
• المراقبة:
  • مقاييس الدم: وقت البروثرومبين (PT) ومقياس نسبة سيولة الدم (INR) (ينبغي الرجوع إلى ارشادات الجهة المصنعة للمنتج والبروتوكول الخاص بكل مؤسسة).
  • الكبد: يراعي عمل اختبارات وظائف الكبد عند بداية العلاج.
• نصائح للمرضى:
  • إرشاد المرضى حول تدابير الوقاية لتقليل مخاطر النزيف والابلاغ عن علامات وأعراض النزيف.
  • تشجيع المرضى على تناول كمية ثابتة من فيتامين ك.
  • إخبار المرضى بالاتصال بمقدم الرعاية الصحية على الفور إذا لاحظوا علامات محتملة لنخر (موت) الجلد/الغرغرينا أو انسداد الاوعية الدموية بجلطات الكوليسترول الصغيرة، علامات مثل الألم أو تغير اللون أو درجة الحرارة في أي جزء من الجسم.
  • إرشاد المرضى إلى إبلاغ طبيبهم قبل البدء في استعمال أية أدوية إضافية ، بما في ذلك المنتجات التي لا تستلزم وصفة طبية ، العلاجات العشبية ، والمكملات الغذائية.
  • ارشاد الإناث اللاتي لديهن إمكانية الإنجاب باستخدام وسائل منع الحمل الفعالة أثناء العلاج ولمدة شهر على الأقل بعد الجرعة النهائية.
  • إرشاد المرضى إلى الاتصال بالطبيب على الفور إذا كانوا يشكون بحدوث حمل ، لمناقشة التخطيط للحمل ، وكذلك الأمر إذا كانوا يفكرون في الاعتماد على الرضاعة الطبيعية.

• معدل حدوثها غير معروف:
  • متلازمة الجلطة الكوليسترولية Cholesterol embolus syndrome
  • نزيف داخل العين
  • ألم البطن
  • انتفاخ البطن
  • صلع
  • طفح جلدي
  • حكة جلدية
  • اضطراب حاسة التذوق
  • نخر (موت) الأنسجة Tissue necrosis.
  • صداع
  • إرهاق
  • دوار
  • تبول دموي
  • فقر الدم
  • التهاب الكبد
  • نزيف من الجهاز التنفسي
  • رد فعل تحسسي
  • نزيف
  • أمراض (اعتلال) الدم Blood dyscrasias
  • حمى
  • متلازمة الإصبع الإرجواني “Purple toe” syndrome
  • زيادة احتمالية حدوث كسورٍ في العظام مع طول مدة الاستخدام
  • تأق كلسي (تكلس الأوعية الدموية اليوريمي) Calciphylaxis
• أعراض جانبية ذُكرت في التقارير بعد ترويج الدواء في الأسواق:
  • فشل كلوي حاد
  • قصور الشرايين الطرفية وموت الأنسجة وحدوث غرغرينة في مرضى الجلطات الدموية ونقص الصفائح الدموية المرتبطة بالهيبارين HIT and HITTS.

• في حالة فرط الحساسية تجاه الدواء.
• الحمل، باستثناء السيدات ذوات صمام القلب الميكانيكي.
• القابلية للنزيف واعتلال الدم.
• الخضوع لعملية جراحيةٍ حديثةٍ كبيرة تتضمن شقًا جراحيًا كبيرًا أو عملياتٍ في المخ أو العين.
• القابلية للنزيف مع نزيف المخ, وتمدد الأوعية الدموية الدماغية cerebral aneurysms, تسلخ الابهر Aortic dissection, التهاب التامور (الغشاء المحيط بالقلب) pericarditis, الانصباب التاموري pericardial effusions والتهاب بطانة القلب البكتيرية bacterial endocarditis, وقرحة المعدة النشطة ونزيف في القناة الهضمية والتنفسية والبولية التناسلية.
• الإجهاض المهدد Threatened abortion, تسمم الحمل eclampsia وما قبل تسمم الحمل preeclampsia.
• المرضى الغير مراقبين الذين لا يمكنهم الانتظام في تناول العلاج (مثل مرضى الخرف، وإدمان الكحول، والذهان).
• البزل النخاعي وأي عملية طبية تتضمن احتمالية النزيف الا يمكن التحكم به.
• التخدير المنطقي أو التخدير القطني للعمليات الكبري.
• ارتفاع ضغط الدم الخبيث.

• يمكن أن يسبب وارفارين الصوديوم نزيفًا كبيرًا أو مميت؛ ومن المرجح أن يحدث النزيف خلال فترة بدء الاستخدام ومع تناول جرعة أعلى (ينتج عنها ارتفاع في مؤشر سيولة الدم INR).
• تشمل عوامل الخطر المؤدية إلى حدوث نزيف الدم وجود كثافة عالية من مضادات التجلط (مؤشر سيولة الدم INR أكبر من 4) ، بلوغ سن الـ 65 أو أكثر ، وجود تباين شديد في مؤشرات سيولة الدم INRs ، حدوث نزيف المعدة والأمعاء في أوقات سابقة، ارتفاع في ضغط الدم، الأمراض الدماغية الوعائية، أمراض القلب الخطيرة، فقر الدم، الأورام الخبيثة، الإصابات، القصور الكلوي، الأدوية المتزامنة، العلاج بالوارفارين لمدة طويلة.
• يجب إجراء مراقبة منتظمة لـمؤشر سيولة الدم INR بالنسبة لجميع المرضى المعالجين ؛ الأشخاص الذين يواجهون مخاطر عالية للنزيف قد يستفيدون من المراقبة المتكررة لمؤشر سيولة الدم INR ، يراعى تعديل الجرعة بعناية للوصول إلى مؤشر سيولة الدم INR المطلوب ، وكذلك تقصير مدة العلاج.
• يجب توجيه المرضى حول إجراءات الوقاية لتقليل مخاطر النزيف ، والإبلاغ الفوري للطبيب المعالج عن أي علامات أو أعراض نزيف.
• يستخدم بحذر وبجرعات أقل مع كبار السن, الذين يعانون من الضعف العام وسوء التغذية., مرضى فشل القلب الاحتقاني وفي حالة أمراض الكبد.
• ليس للوارفارين أي تأثيرٍ مباشرٍ على الجلطة المتكونةٍ بالفعل ولا يعكس الضرر الواقع على الأنسجة من قصور الدورة الدموية.
• لا يفيد رفع النسبة المعيارية الدولية (مؤشر سيولة الدم INR) لأعلى من 4 في إضافة أية فوائد علاجيةٍ لأغلب المرضى وإنما تزيد من احتمالية حدوث نزيفٍ وحسب.
• تم الابلاغ عن حدوث حالات من موت الجلد مع الاستخدام, الحذر في استخدامه مع المرضى الذين يُحتمل إصابتهم بالغرغرينة وموت الأنسجة والنزيف.
• نقص الصفائح الدموية الناتج عن الهيبارين ووجود جلطات بالأوردة العميقة (سيختلف تأثير الوارفارين حتى يتم علاج التجلط ونقص الصفائح الدموية).
• قد يتم فحص الحمض النووي لتحديد أفضل جرعة للمريض, المتغيرات في الجينات CYP2C9 و VKORC1 قد تؤدي لتغيرات في الاستجابة للدواء.
• يجب نصح المرضى الذين يتناولون مضادات التجلط بحمل مذكرةٍ صغيرة مكتوبٌ فيها أن هذا المريض يتعاطى علاجًا مضادًا للتجلط لتنبه الطبيب وفي حالات الطوارئ.
• يجب استخدام الدواء بحذر مع المرضى المصابين بعدوى حادة مثل السل والحالات التي تؤثر على البكتيريا المفيدة الطبيعية في القناة الهضمية، المضادات الحيوية والحمى قد تؤثر على فعالية الوارفارين.
• قد يؤدي استخدام الدواء الى تحرير اللويحات العصيدية Atheromatous plaques, مما قد يؤدي الى حدوث اعراض تعتمد على مكان الاصابة بالجلطة, الأماكن المعتاده مثل البنكرياس, الكبد, الكلى, والطحال الذي قد يؤدي الى موت الخلايا او الوفاة.
• الحذر عند استخدامه مع مرضى مصابين بنقص فيتامين ك.
• تزيد أمراض الغدة الدرقية من استجابة الجسم للوارفارين.
• قد يؤدي الوارفارين إلى خللٍ في تصنيع عوامل التجلط في مرضى الكبد بشكل مبالغ وهو ما سيؤدي إلى زيادة حساسية الجسم للوارفارين.
• الحذر من الوارفارين مع الرضاعة الطبيعية.
• سُجلت العديد من حالات تأق كلسي Calciphylaxis (تكلس الأوعية الدموية اليوريمي calcium uremic arteriolopathy) مع استخدام الوارفارين في وجود الفشل الكلوي او عدم وجوده، لذلك يجب التوقف عن استخدامه فترة وعلاج التأق الكلسي تمامًا ثم البحث عن بديلٍ آخر للوارفارين ليؤدي وظيفته في منع التجلط.
• حافظ على تناول متوسط للطعام الذي يحتوي على فيتامين ك vitamin K, التناول الزائد لفيتامين ك قد يقلل من فاعلية الوارفارين.
• مع المرضى الذين يعانون من تاريخٍ في الفشل الكلوي وأمراض الكلى، فقد يؤدي هذا العلاج إلى فشل كلويٍ حاد غالباً بسبب نوباتٍ متعاقبة من الإفراط في سيولة الدم ونزول الدم في البول، لذلك يُنصح بمراقبة مرضى الكلى عن كثب عند تعاطي مضادات التجلط.
• قد يؤدي الفشل الكبدي إلى تثبيط إنتاج عوامل التجلط في الجسم وتثبيط عملية تكسير الوارفارين، لذلك يجب مراقبة المريض عن الكثب تحسبًا لحدوث أي نزيف.
• يُمنع استخدامه مع المرضى الكبار في السن دون رقابة، لذلك يجب مراقبة المريض الكبير في السن عن كثب عند استخدامه للوارفارين تحسبًا لحدوث أي نزيف.

لتجنب التداخلات المحتملة مع الأدوية الأخرى، يجب إخبار الطبيب أو الصيدلاني عن أية من الأدوية المتناولة في الوقت الحالي, بعض اهم تلك التفاعلات:

• مع إنزيمات CYP450:  ومن ضمنها CYP2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2, و3A4.:
  • تساعد إنزيمات CYP450 ومشتقاتها على تكسير الوارفارين وتخليص الجسم منه لذا فإن:
  • مثبطات إنزيمات CYP450 تزيد من تأثير الوارفارين عن طريق زيادة تركيزه في الدم
  • محفزات إنزيمات CYP450 تقلل من تأثير الوارفارين عن طريق تقليل تركيزه في الدم
  • عند تناول هذه الأدوية فيجب الانتباه لأية أدويةٍ آخرى ستصاحبها وتأثيرها على تلك الأدوية، كما أنه يتوجب مراقبة الوظائف الحيوية للجسم والنسبة المعيارية الدولية (مؤشر سيولة الدم INR) عند تناول هذه الأدوية مع الوارفارين.
  • مثبطات إنزيمات CYP450 مثل amiodarone, capecitabine, cotrimoxazole, etravirine, fluconazole, fluvastatin, fluvoxamine, metronidazole, miconazole, oxandrolone, sulfinpyrazone, tigecycline, voriconazole, zafirlukast, acyclovir, allopurinol, caffeine, cimetidine, ciprofloxacin, disulfiram, enoxacin, famotidine, fluvoxamine, methoxsalen, mexiletine, norfloxacin, oral contraceptives, phenylpropanolamine, propafenone, propranolol, terbinafine, thiabendazole, ticlopidine, verapamil, zileuton, alprazolam, amiodarone, amlodipine, amprenavir, aprepitant, atorvastatin, atazanavir, bicalutamide, cilostazol, cimetidine, ciprofloxacin, clarithromycin, conivaptan, cyclosporine, darunavir/ritonavir, diltiazem, erythromycin, fluconazole, fluoxetine, fluvoxamine, fosamprenavir, imatinib, indinavir, isoniazid, itraconazole, ketoconazole, lopinavir/ritonavir, nefazodone, nelfinavir, nilotinib, oral contraceptives, posaconazole, ranitidine, ranolazine, ritonavir, saquinavir, telithromycin, tipranavir, voriconazole, zileuton.
  • محفزات إنزيمات CYP450 مثل aprepitant, bosentan, carbamazepine, phenobarbital, rifampin, montelukast, moricizine, omeprazole, phenobarbital, phenytoin, cigarette smoking, armodafinil, amprenavir, aprepitant, bosentan, carbamazepine, efavirenz, etravirine, modafinil, nafcillin, phenytoin, pioglitazone, prednisone, rifampin, rufinamide.
• أدوية تزيد من احتمالية النزيف:
  • مضادات التجلط Anticoagulants: أرجاتروبان Argatroban ودابيجاتران Dabigatran وبيفاليرودين Bivalirudin وديسيرودين Desirudin وهيبارين Heparin وليبرودين Lepirudin.
  • مضادات الصفائح الدموية Antiplatelet Agents: مثل الأسبرين Aspirin وسيلوستازول Cilostazol وكلوبيدوجرل Clopidogrel وداي بيريدامول Dipyridamole وبرازوجريل Prasugrel وتكلوبيدين Ticlopidine.
  • مضادات الالتهاب اللاسترويدية Non-steroidal Anti-Inflammatory Agents: مثل سيليكوجزيب Celecoxib وديكلوفيناك Diclofenac ودايفلونيزال Diflunisal وفينوبروفين Fenoprofen وأيبوبروفين Ibuprofen وإندوميثازين Indomethacin وكيتوبروفين Ketoprofen وكيتورولاك Ketorolac وحمض الميفينمك Mefenamic acid ونابروكسين Naproxen وأوكسابروزين Oxaprozin وبيروكسيكام Piroxicam وسالينداك Sulindac
  • مثبطات استرداد السيرتونين Serotonin Reuptake Inhibitors: مثل سيتالوبرام Citalopram وديسفنلافاكسين Desvenlafaxine ودولوكسيتين Duloxetine وإسيتالوبرام Escitalopram وفلوكسيتين Fluoxetine وفلوفوكسامين Fluvoxamine وميلناسيبران Milnacipran وباروكسيتين Paroxetine وسيرترالين Sertraline وفينلافاكسين Venlafaxine وفيلازودون Vilazodone.
  • تزيد هذه الأدوية من احتمالية النزيف عند استخدامها مع الوارفارين لذلك يجب مراقبة المريض عن كثب طوال فترة العلاج.
• المضادات الحيوية ومضادات الفطريات Antibiotics and Antifungals:
  • أظهرت بعض التقارير حدوث تغيراتٍ ملحوظةٍ في النسبة المعيارية الدولية (مؤشر سيولة الدم INR) مع المرضى الذين يتعاطون الوارفارين والمضادات الحيوية أو مضادات الفطريات معًا،  إلا أن الدراسات السريرية لم تثبت وجود علاقةٍ بين هذه الأدوية وتركيز الوارفارين في بلازما الدم.
  • يجب مراقبة النسبة المعيارية الدولية (مؤشر سيولة الدم INR) للمريض عن كثب عند البدء بتعاطي أيٍ من مضادات الفطريات أو المضادات الحيوية مع الوارفارين.
• الأعشاب والنباتات ومنتجاتها والأطعمة المختلفة:
  • يجب مراقبة النسبة المعيارية الدولية (مؤشر سيولة الدم INR) للمريض عن كثب عند تناوله لأية أعشابٍ مع الوارفارين.
  • إلا أن الدراسات الدقيقة والمؤكدة التي تؤكد وجود تفاعلاتٍ دوائيةٍ بين الوارفارين والمنتجات النباتية قليلة خاصةً أن الدقة المعيارية في صناعة المنتجات العشبية ضئيلة وهو ما يؤدي إلى فروقٍ شاسعةٍ في نسب المواد الفعالة الموجودة فيها وبالتالي يزيد من صعوبة إثبات وجود تفاعلٍ دوائيٍ بين الاثنين.
  • قد تسبب بعض النباتات نزيفًا عند تناولها وحدها (مثل الثوم والجنكة الصينية)  كما أنه قد تكون لها تأثيرٌ على منع التجلط أو منع تكدس الصفائح الدموية. وهو ما سيعني أن هذه الخواص ستزيد من تأثير الوارفارين في الجسم. وعلى صعيدٍ آخر نجد أن بعضها يقلل من فعالية الوارفارين في الجسم مثل (عشبة سانت جونز ونبات الجنسنغ). كما أن بعضها يؤثر على الوارفارين عن طريق تفاعله مع إنزيمات الكبد CYP450 (مثل الإشنسا، وثمار الجريب فروت، والجنكة الصينية، وعشبة خاتم الذهب، وعشبة سانت جونز).
  • تؤثر كمية فيتامين ك الموجودة في الأطعمة على كفاءة العلاج بالوارفارين. انصح المرضى الذين يتعاطون الوارفارين بتناول وجباتٍ متوازنة تحتوي على نسبةٍ معتدلةٍ من فيتامين ك باستمرار. يجب أن يتجنب هؤلاء المرضى أية تغييراتٍ جذرية أو هائلة في أنظمتهم الغذائية كتناول كمياتٍ كبيرة من الخضروات الورقية الخضراء فجأة.

• أعراض وعلامات الجرعة الزائدة:
  • حدوث نزيف مثل دم مع البول أو البراز، أو نزيف أكبر من المعتاد مع الدورة الشهرية، أو اسوداد البراز، ظهور حَبَرات حمراء petechiae، وزيادة معدل ظهور الكدمات على الجسم ووجود نزيف مستمر من جروحٍ سطحية، وانخفاض نسبة الهيموجلوبين بدون سبب واضح، كل تلك الأعراض تدل على وجود جرعةٍ زائدةٍ من مضادات التجلط في الجسم.
• علاج الجرعة الزائدة:
  • يعتمد علاج تناول جرعةٍ زائدةٍ من الوارفارين على النسبة المعيارية الدولية (مؤشر سيولة الدم INR)، ووجود نزيف من عدمه والظروف الصحية المحيطة بالمريض بشكلٍ عام. يمكن عكس تأثير الوارفارين الزائد عن طريق التوقف عن تناول الدواء واذا تطلب الأمر إعطاء المريض جرعاتٍ من فيتامين ك عبر الفم أو بالحقن.
  • يساعد فيتامين ك على خفض استجابة الجسم للوارفارين وقد يؤدي ذلك إلى إعادة المريض إلى حالته الأولى التي كان فيها قبل العلاج بعد عكس التأثير المطوّل  للنسبة المعيارية الدولية (لمؤشر سيولة الدم INR) بسرعة. يؤدي استكمال العلاج بالوارفارين إلى عكس تأثير فيتامين ك وعندها يمكن استعادة النسبة المعيارية الدولية (مؤشر سيولة الدم INR) الصحية المطلوبة عن طريق تعديل الجرعة. إذا كان هناك حاجة لحدوث التأثير المضاد للتجلط بسرعةٍ مرةً أخرى عندها يُنصح باستخدام الهيبارين كعلاجٍ مبدئي.
  • يمكن استخدام مركب البروثرومبين المركز، أو بلازما الدم المجمدة، أو عامل VII النشط في العلاج إذا كانت الحاجة لعكس التأثير المضاد للتجلط الناتج عن جرعة الوارفارين طارئةً وضرورية. توجد احتمالية الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي وغيره من الأمراض الفيروسية عند اللجوء إلى اختيارات العلاج المتعلقة بالدم ومكوناته، كما أن استخدام كلٍ من مركب البروثرومبين المركز وبلازما الدم يزيد من احتمالية حدوث الجلطات الدموية. لذا لا يجب اللجوء إلى هذه الوسائل العلاجية إلا في الحالات الخاصة أو التي تكون حياة المريض فيها في خطر نتيجة النزيف الناتج عن تناول جرعةٍ زائدةٍ من الوارفارين.

• الحمل: يمنع تناول الوارفارين في الحمل باستثناء الحامل التي تضع صمام قلبٍ ميكانيكي خوفًا من تعرضها للجلطات الدموية، ويسري ذلك أيضًا على من ترتفع احتمالية تكوّن الجلطات لديهن، وكل من تكون ضرورة الوارفارين لحالتها أكبر من خطره على حملها.
  يمكن أن يشكل الوارفارين خطرًا على الجنين. فبحسب الإحصائيات وُجد أن تعرض الأجنة للوارفارين خلال الثلاثة أشهرٍ الأولى من الحمل يؤدي لنمطٍ معينٍ من التشوهات الخلقية في حوالي 5% منهم. لكن بما أن هذه المعلومات لم تُجمع من دراساتٍ أجريت تحت ظروفٍ ملائمة فإنه من الصعب استخدامها كمرجعٍ للمقارنة مع الحوادث العابرة التي ظهرت في المجموعة الأصلية من الحوامل اللواتي لم يحصلن على الدواء أو عامة الحوامل بشكلٍ عام. يجب وضع نتائج المقارنة بين فوائد ومخاطر استخدام الوارفارين على الحمل في الاعتبار قبل إعطائه للحامل.
  وأظهرت الإحصائيات أنه بين جموع الحوامل في الولايات المتحدة بشكلٍ عام كانت نسبة ولادة الأجنة بتشوهاتٍ خلقية أو حدوث إجهاضٍ بعد تناول الوارفارين ما بين 2% و 4% و ما بين 15% و20% على الترتيب.
  يصنف العقار بالنسبة للسلامة اثناء فترة الحمل فى الفئة (أكس X) حسب ادارة الغذاء والدواء الامريكية والفئة (دي D) حسب ادارة البضائع العلاجية الاسترالية.
• الرضاعة: أظهرت بعض الدراسات المحدودة أن الوارفارين لا يُفرز في لبن الأم أثناء فترة علاجها به. لكن وجود خطرٍ جادٍ على حياة الرضيع من الوارفارين بما في ذلك حدوث نزيفٍ شديدٍ يجعل من المهم وضع كل العوامل في الاعتبار بدءًا من فوائد الرضاعة الطبيعية الصحية على نمو الرضيع، مرورًا بحاجة الأم الطبية لتعاطي الوارفارين وانتهاءً بأية أعراضٍ جانبيةٍ محتملة على الرضيع سواءً من الوارفارين أو من حالة أمه الصحية قبل وصف هذا الدواء للأم المرضعة.

يعمل وارفارين صوديوم Warfarin Sodium على تثبيط تصنيع عوامل التجلط المعتمدة على فيتامين ك في الجسم، والتي تتضمن العواملII , VII , IX , X والبروتينات سي C وإس S المساعدة على منع التجلط. فيتامين ك عاملٌ مساعدٌ أساسيٌ لصناعة عوامل التجلط المعتمدة على فيتامين ك. يُعتقد أن الوارفارين يمنع إنتاج عوامل التجلط عن طريق تثبيط الوحدة C1 في إنزيم اختزال الايبوكسي لفيتامين ك، وبالتالي تثبيط القدرة على استعادة إيبوكسي فيتامين ك. 

• بداية التأثير: 36 : 48 ساعة.
• يمتد تأثير الدواء إلى:  2 : 5 يوم.
• يصل إلى أعلى تركيز في الدم خلال: 1.5 : 3 يوم.
• يرتبط بالبروتين: 99% (الألبيومين).
• حجم التوزع Volume of distribution: حوالي 0.14 لتر/كجم.
• فترة عمر نصف الدواء Half-life: ما بين 20 – 60 ساعة.
• الأيض (التكسير): بشكل رئيسي في الكبد.

– الشركة المنتجة: جلاكسو سميث كلاين.

يمكنك معرفة البدائل المختلفة للدواء بزيارة الجزء الأخير من هذا الموضوع: وارفارين Warfarin.

– ويمكنك أن تسأل عن سعر الدواء والبدائل المتاحه له والتي لها نفس الكفاءة وايهما اقل سعر او اي تفاصيل اخرى متعلقه بالدواء في التعليقات وسنرد عليك في خلال 24 ساعة.