– الدواء: فازوكارد أل بي Vasocard LP.

ميتوبرولول Metoprolol.

تحتوي نشرة الدواء على:

• أدوية ارتفاع ضغط الدم Anti-hypertensives.
  • الأدوية المثبطة للجهاز العصبي السمبثاوي Sympatholytics.
    • مغلقات مستقبلات البيتا B-Blocker.
      • مغلقات مستقبلات بيتا-1 B1-Blocker.
• أدوية الذبحة الصدرية Angina Pectoris drugs. 
  • مغلقات مستقبلات البيتا B-Blocker.
    • مغلقات مستقبلات بيتا-1 B1-Blocker.
• أدوية فشل القلب Heart failure treatments. 
  • مغلقات مستقبلات البيتا B-Blocker.
    • مغلقات مستقبلات بيتا-1 B1-Blocker.
• أدوية أختلال ضربات القلب Antiarrhythmic drugs.
  • الفئة الثانية Class II.
    • مغلقات مستقبلات البيتا B-Blocker.
      • مغلقات مستقبلات بيتا-1 B1-Blocker.

تونس.

• ارتفاع ضغط الدم Hypertension.
• الذبحة الصدرية Angina Pectoris.
• الجلطة القلبية (احتشاء عضلة القلب) Myocardial Infarction.
• فشل القلب الاحتقاني Congestive Heart Failure.
• اختلال ضربات القلب المتسارع الحاد Acute Tachyarrhythmia (استعمال غير منصوص عليه).
• الوقاية من الأصابة بالرجفان الأذيني بعد عمليات القلب (استعمال غير منصوص عليه).
• اختلال ضربات القلب البطيني Ventricular arrhythmias (استعمال غير منصوص عليه): (سرعة ضربات القلب البطينية المستمرة sustained ventricular tachycardia, سرعة ضربات القلب البطينية المتواصلة incessant ventricular tachycardia أو العاصفة الكهربائية electric storm والدقات البطينية السابقة لأوانها ventricular premature beats (في الدورة الدموية المستقرة hemodynamically stable)).
• الوقاية من اختلال ضربات القلب البطيني Ventricular arrhythmias.
• سرعة ضربات القلب البطينية الغير مستمرة Nonsustained ventricular tachycardia أو الدقات البطينية السابقة لأوانها ventricular premature beats المسببين للأعراض.
• اعتلال القلب التضخمي Hypertrophic cardiomyopathy
• متلازمة مارفان مع تمدد الأورطي Marfan syndrome with aortic aneurysm  (استعمالات غير منصوص عليها).
• الوقاية من الصداع النصفي (الشقيقة) Migraine (استعمال غير منصوص عليه).
• التسمم الدرقي Thyrotoxicosis(استعمال غير منصوص عليه).
• فشل القلب Heart failure (اعتلال عضله القلب التمددي Dilated cardiomyopathy).

التوقيت: يفضل تناوله مع الطعام, او بعد الطعام مباشرة في نفس التوقيت يومياً.

البالغين:

• الجرعة المعتادة للبالغين لعلاج ارتفاع ضغط الدم Hypertension:
  • أقراص طرطرات الميتوبرولول Metoprolol Tartrate قصيرة المفعول immediate-release:
    • الجرعة المبدئية: 100 مجم بالفم يوميا في جرعة واحدة أو مقسمة على جرعات.
    • الجرعة المستمرة (جرعة المداومة التي يراد الوصول لها والاستمرار عليها): 100 إلى 450 مجم بالفم يومياً.
    • يمكنك ان تزيد الجرعة اسبوعياً او على فترات أطول.
    • لم يتم دراسة الجرعات التي تزيد عن 450 مجم يوميًا.
    • الجرعات الأقل تركيز التي تؤخذ مرة واحدة قد لا تحافظ على التأثير الكامل في نهاية فترة الـ 24 ساعة ؛ قد تكون هناك حاجة لجرعات يومية أكبر أو أكثر تكرارا.
    • الأغلاق الأنتقائي لمستقبلات بيتا-1 Beta-1 يتناقص مع زيادة الجرعة.
  • أقراص سكسينات الميتوبرولول Metoprolol Succinat ممتدة المفعول extended-release:
    • الجرعة المبدئية: 25 : 100 مجم بالفم مرة واحدة يومياً.
    • الجرعة المستمرة (جرعة المداومة التي يراد الوصول لها والاستمرار عليها): 100 إلى 400 مجم بالفم مرة واحدة يومياً.
    • يمكنك ان تزيد الجرعة اسبوعياً او على فترات أطول.
    • لم يتم دراسة الجرعات التي تزيد عن 400 مجم يوميًا.
• الجرعة المعتادة للبالغين لعلاج الذبحة الصدرية Angina Pectoris:
  • الجرعة المبدئية:
    • أقراص طرطرات الميتوبرولول Metoprolol Tartrate قصيرة المفعول: 50 مجم بالفم مرتين يومياً.
    • أقراص سكسينات الميتوبرولول Metoprolol Succinat ممتدة المفعول: 100 مجم بالفم مرة يومياً.
  • الجرعة المستمرة (جرعة المداومة التي يراد الوصول لها والاستمرار عليها): 100 إلى 400 مجم بالفم يومياً.
  • قم بزيادة الجرعة على فترات اسبوعية حتى الوصول الى الاستجابة الاكلينيكية المثلى أو حدوث تباطؤ شديد في عدد ضربات القلب.
  • لم يتم دراسة الجرعات التي تزيد عن 400 مجم يوميًا.
• الجرعة المعتادة للبالغين لعلاج الجلطة القلبية (احتشاء عضلة القلب) Myocardial Infarction:
  • طرطرات الميتوبرولول Metoprolol Tartrate قصيرة المفعول:
    • العلاج المبكر Early Treatment:
      • الجرعة المبدئية: 5 مجم بالحقن الوريدي كل دقيقتين الى الحد المحتمل حتى 3 جرعات.
      • المرضى الذين يتحملون الجرعة الوريدية الكاملة (15 مجم): 50 مجم بالفم كل 6 ساعات تبدأ بعد 15 دقيقة من آخر جرعة وريدية وتستمر لمدة 48 ساعة.
      • المرضى الذين لم يتحملوا الجرعة الوريدية الكاملة (15 مجم): 25 أو 50 مجم عن طريق الفم كل 6 ساعات اعتمادًا على درجة عدم التحمل وتبدأ بعد 15 دقيقة من آخر جرعة وريدية أو حالما تسمح حالتهم الصحية.
    • العلاج المُأخر Late Treatment:
      • الجرعة المستمرة (جرعة المداومة التي يراد الوصول لها والاستمرار عليها): 100 مجم بالفم مرتين يومياً.
  • المرضى الذين لديهم موانع للعلاج خلال المرحلة المبكرة من الجلطة القلبية (احتشاء عضلة القلب) المشتبه فيها أو المؤكده، والمرضى الذين لم يتحملوا الجرعة الكاملة للعلاج المبكر Early Treatment, والمرضى الذين يرغب الطبيب في تأخير العلاج لهم لأي سبب آخر: يجب أن يبدأوا 100 مجم بالفم مرتي يومياً بمجرد أن تسمح حالتهم الصحية بذلك.
  • الاستعمال: علاج الجلطة القلبية (احتشاء عضلة القلب) المشتبه فيها أو المؤكده في المرضى الذين حالتهم الصحية مستقرة للحد من الوفيات الناتجة عن أمراض القلب والأوعية الدموية. يمكن بدء العلاج بالجقن الوريدي للدواء حالما تسمح الحالة الصحية للمريض. بدلاً من ذلك ، يمكن أن يتم البدأ في العلاج في غضون 3 إلى 10 أيام من بدأ المرض.
• الجرعة المعتادة للبالغين لعلاج فشل القلب الاحتقاني Congestive Heart Failure:
  • أقراص سكسينات الميتوبرولول Metoprolol Succinat ممتدة المفعول:
    • 25 مجم بالفم مرة واحدة يومياً (12.5 مجم بالفم مرة واحدة يومياً في المرضى الذين يعانون من فشل القلب العنيف)؛ ضاعف الجرعة كل أسبوعين لأعلى جرعة تتحملها الحالة الصحية للمريض أو حتى الوصول لجرعة 200 مجم بالفم مرة واحدة يوميًا.
  • يجب ألا تمنع صعوبة بدأ أو زيادة جرعة الدواء في بداية العلاج, من القيام بمحاولات لاحقة لإدخال هذا الدواء.
  • الاستعمال: علاج فشل القلب المستقر ذو الدرجة الثانية والثالثة من تصنيف رابطة نيويورك للقلب New York Heart Association نيها NYHA, والناتج عن قصور الشرايين التاجية, ارتفاع ضغط الدم أو اعتلال عضلة القلب.
• الجرعة المعتادة للبالغين لعلاج اختلال ضربات القلب المتسارع الحاد Acute Tachyarrhythmia (استعمال غير منصوص عليه):
  • 5 مجم بالحقن الوريدي على مدار 1 : 2 دقيقة كل 5 دقائق, بحيث لا تتجاوز الجرعة الكلية 15 مجم.
• الجرعة المعتادة للبالغين لعلاج الرجفان الأذيني Atrial Fibrillation, الرفرفة الأذينية Atrial Flutter أو تسارع القلب فوق البطيني Supraventricular tachycardia (استعمال غير متعارف عليه):
  • 2.5 : 5 مجم بالحقن الوريدي كل 2 : 5 دقائق, بحيث لا تتجاوز الجرعة الكلية 15 مجم على مدار 10 : 15 دقيقة.
  • الجرعة المستمرة (جرعة المداومة التي يراد الوصول لها والاستمرار عليها): 25 : 100 مجم بالفم مرتين يومياً.
• الجرعة المعتادة للبالغين للوقاية من الأصابة بالرجفان الأذيني بعد عمليات القلب (استعمال غير منصوص عليه):
  • طرطرات الميتوبرولول Metoprolol Tartrate قصيرة المفعول: بالفم: مبدئياً: 25 : 50 مجم مرتين يوميًا؛ عاير الجرعة على أساس التقييم اليومي لاستجابة الدورة الدموية, وتحمل المريض للجرعة القصوى؛ الجرعة القصوى: 200 مجم/يوم.
  • سكسينات الميتوبرولول Metoprolol Succinat ممتدة المفعول: بالفم: مبدئياً: 50 مجم مرة واحدة يوميًا؛ عاير الجرعة على أساس التقييم اليومي لاستجابة الدورة الدموية, وتحمل المريض للجرعة القصوى؛ الجرعة القصوى: 200 مجم/يوم.
  • يتم البدأ في استخدام الدواء قبل الجراحة (على الأفضل قبل 48 ساعة على الأقل) أو بعد العملية الجراحية عندما تكون الدورة الدموية للمريض مستقرة. استمر في العلاج على الأقل حتى الزيارة الأولى للطبيب بعد العملية الجراحية للمرضى الذين ليس لديهم أي داعي آخر لأستعمال مغلقات بيتا.
• الجرعة المعتادة للبالغين لاختلال ضربات القلب البطيني Ventricular arrhythmias (استعمال غير منصوص عليه): سرعة ضربات القلب البطينية المستمرة sustained ventricular tachycardia, سرعة ضربات القلب البطينية المتواصلة incessant ventricular tachycardia أو العاصفة الكهربائية electric storm والدقات البطينية السابقة لأوانها ventricular premature beats (في الدورة الدموية المستقرة hemodynamically stable):
  • علاج سرعة ضربات القلب البطينية Acute ventricular tachycardia (مثل سرعة ضربات القلب البطينية المستمرة sustained ventricular tachycardia):
    • بالحقن الوريدي: 5 مجم كل 5 دقائق بحيث لا تتعدى 3 جرعات.
  • الوقاية من اختلال ضربات القلب البطيني Ventricular arrhythmias:
    • طرطرات الميتوبرولول Metoprolol Tartrate قصيرة المفعول: بالفم: مبدئياً: 12.5 : 25 مجم مرتين يوميًا؛ قم بزيادة الجرعة على أساس استجابة المريض, الجرعة القصوى: 200 مجم/يوم مقسمة على 2 : 3 مرات يومياً.
    • سكسينات الميتوبرولول Metoprolol Succinat ممتدة المفعول: بالفم: 25 : 100 مجم 1 : 2 مرة يوميًا.
  • علاج سرعة ضربات القلب البطينية الغير مستمرة Nonsustained ventricular tachycardia أو الدقات البطينية السابقة لأوانها ventricular premature beats المسببين للأعراض:
    • طرطرات الميتوبرولول Metoprolol Tartrate قصيرة المفعول: بالفم: 50 : 200 مجم/يوميًا مقسمة على 2 : 3 مرات يومياً.
    • سكسينات الميتوبرولول Metoprolol Succinat ممتدة المفعول: بالفم: بالفم: 25 : 100 مجم 1 : 2 مرة يوميًا.
    • أن لم يكن هناك داعي أستعمال اخر لمغلقات البيتا (مثل الجلطة القلبية أو فشل القلب), يتم استخدام أقل جرعة تعالج الأعراض.
  • في العموم يتم تناول مغلقات البيتا Beta-blockers بالاضافة للأدوية المضادة لاختلال ضربات القلب الأخرى (مثل أميودارون amiodarone) من اجل تلك دواعي الاستعمال. كما يتم تناول مغلقات البيتا Beta-blockers لتقليل معدل الصدمات الكهربائية في المرضى الذين تم تركيب لهم جهاز الصدمات الكهربائية القابل للزرع implantable cardioverter defibrillator من أجل علاج تلك دواعي الاستعمال, يمكن ان يعتبر البروبرانولول propranolol مغلق البيتا المفضل استخدامه في تلك الحالات.
• الجرعة المعتادة للبالغين لعلاج اعتلال القلب التضخمي Hypertrophic cardiomyopathy ومتلازمة مارفان مع تمدد الأورطي Marfan syndrome with aortic aneurysm  (استعمالات غير منصوص عليها):
  • استنادًا إلى إرشادات الكلية الأمريكية لأمراض القلب والجمعية الأمريكية للقلب (ACCF / AHA) للخاصة بتشخيص وعلاج اعتلال عضلة القلب الضخامي ، يعد مغلقات بيتا (مثل الميتوبرولول) من العوامل الفعالة والموصى بها لعلاج أعراض المرض (مثل الذبحة الصدرية، ضيق التنفس) في المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب الضخامي الانسدادي أو غير الانسدادي.
  • واستناداً الى ارشادتهم الخاصة بتشخيص وعلاج أمراض الشريان الأورطي الصدري، تعتبر مغلقات بيتا (مثل الميتوبرولول) دواء فعال وموصى به للحد من معدل توسع الأورطى في المرضى الذين يعانون من متلازمة مارفان وتمدد الأورطى، ما لم يكن هناك موانع من استخدامه.
• الجرعة المعتادة للبالغين للوقاية من الصداع النصفي (الشقيقة) Migraine (استعمال غير منصوص عليه):
  • أقراص طرطرات الميتوبرولول Metoprolol Tartrate قصيرة المفعول: 50 : 100 مجم بالفم مرتين يومياً. قم بزيادة الجرعة ببطء كل 1 : 2 اسبوع حسب استجابة وتحمل المريض حتى الوصول لجرعة قصوى 200 مجم/يومياً مقسمة على عدد من المرات, استمر على العلاج لمدة 3 شهور على الأقل قبل اعتبار فشل العلاج.
• الجرعة المعتادة للبالغين لعلاج التسمم الدرقي Thyrotoxicosis(استعمال غير منصوص عليه):
  • أقراص طرطرات الميتوبرولول Metoprolol Tartrate قصيرة المفعول: بالفم: 25 : 50 مجم كل 8 : 12 ساعة. ويمكنك ايضا ان تأخذ في عين الأعتبار للتبديل الى جرعة مساوية يتم تناولها مرة واحدة يومياً من الشكل الدوائي طويل المفعول.

الأطفال:

• الجرعة المعتادة للأطفال لعلاج ارتفاع ضغط الدم Hypertension:
  • سكسينات الميتوبرولول Metoprolol Succinat ممتدة المفعول: بالفم: للأطفال ذو عمر 6 سنوات أو أكبر:
    • الجرعة المبدئية: 1 مجم/كجم بالفم مرة يومياً (بحيث لا تتعدى الجرعة المبدئية 50 مجم بالفم مرة يومياً).
    • الجرعة القصوى: 2 مجم/كجم (أو 200 مجم) بالفم مرة يومياً.
  • طرطرات الميتوبرولول Metoprolol Tartrate قصيرة المفعول: بالفم: للأطفال والمراهقين ذو عمر 17 سنة أو أقل:
    • الجرعة المبدئية: 0.5 : 1 مجم/كجم/الجرعة بالفم (بحيث لا تتعدى الجرعة المبدئية 25 مجم/الجرعة) مرتين يومياً.
    • الجرعة القصوى: 6 مجم/كجم/اليوم أو 200 مجم/اليوم.
• الجرعة المعتادة للأطفال لعلاج فشل القلب Heart failure (اعتلال عضله القلب التمددي Dilated cardiomyopathy):
  • طرطرات الميتوبرولول Metoprolol Tartrate قصيرة المفعول: بالفم: للأطفال والمراهقين:
    • الجرعة المبدئية: 0.1 : 0.2 مجم/كجم/الجرعة مرتين يومياً, يمكن زيادة الجرعة ببطء (في العادة كل اسبوعين) كلما دعت الحاجه لذلك  حتى الوصول لجرعة 1 مجم/كجم/اليوم.
    • الجرعة القصوى في اليوم: 2 مجم/كجم/اليوم أو 200 مجم/اليوم, أيهما أقل.

ضبط الجرعة في حالة أمراض الكلى Renal Dose Adjustments:

• لا يوجد توصية بتعديل الجرعة.

ضبط الجرعة في حالة أمراض الكبد Liver Dose Adjustments:

• أبدأ بجرعة مبدئية أقل وقم يزيادتها ببطئ حسب الاستجابة الطبية.

تبديل أشكال الجرعة:

• التحول من طرطرات الميتوبرولول Metoprolol Tartrate قصيرة المفعول إلى سكسينات الميتوبرولول Metoprolol Succinat ممتدة المفعول: يجب استخدام نفس الجرعة اليومية الكلية من الميتوبرولول. يتم استخدام طرطرات الميتوبرولول عادة في جرعتين إلى ثلاث جرعات يومية ويتم إعطاء سكسينات الميتوبرولول مرة واحدة يوميًا.
• التحول من عن طريق الفم الى بالحقن الوريدي: في معظم الحالات ، يتم تحقيق تأثير متساوي للشكلين الدوائيين لمغلقات البيتا beta blockers عند استخدام نسبة 2.5 : 1 (عن طريق الفم: عن طريق الحقن الوريدي). ومع ذلك ، في دراسة للتوافر الحيوي bioavailability كانت النسبة حوالي 2 : 1 إلى 5 : 1, لذلك قد يوجد اختلاف بين المرضى ولا تنطبق نسبة معينة ثابتة على جميع المرضى، خاصةً إذا كانت هناك أمراض أخرى موجودة.
  يجب تقسيم الجرعة الكلية اليومية المقدرة للحقن الوريدي المكافئة للجرعة الفموية إلى 4 جرعات متساوية. على سبيل المثال ، إذا كان المريض يتلقى جرعة فموية مزمنة من طرطرات الميتوبرولول 25 مجم مرتين يوميًا (فستكون الجرعة اليومية الكلية 50 مجم) ، فقد يترجم هذا بالحقن الوريدي لجرعة 2.5 مجم كل 6 ساعات (استنادًا إلى نسبة 5 : 1) إلى 5 مجم كل 6 ساعات (استنادًا إلى نسبة 2.5: 1). مع إدراك أن المرضى الذين يتلقون جرعات فموية مزمنة كبيرة لا يلزم ذلك تحويلهم تلقائيًا إلى جرعة كبيرة بالحقن الوريدي، يجب النظر في تقليل الجرعة الوريدية الأولية واستنباط الجرعات اللاحقة حسب استجابة المريض.

احتياطات:

• تحذير الولايات المتحدة:
  • أمراض قصور الامداد الدموي للقلب ischemic heart disease: في أعقاب التوقف المفاجئ للعلاج باستخدام مغلقات بيتا beta blockers، حدثت حالات تفاقم في الذبحة الصدرية angina pectoris والجلطة القلبية (احتشاء عضلة القلب) Myocardial Infarction. عند الرغبة في التوقف عن الاستمعال المزمن للميتوبرولول خاصة في المرضى الذين يعانون من مرض نقص الامداد الدموي للقلب، قم بتخفيض الجرعة تدريجياً على مدار أسبوع إلى أسبوعين ومراقبة المريض. إذا تفاقمت الذبحة الصدرية بشكل ملحوظ أو حدث قصور حاد في الشريان التاجي، استأنف العلاج على الفور ، على الأقل مؤقتًا ، واتخذ التدابير الأخرى المناسبة لعلاج الذبحة الصدرية غير المستقرة. حذر المرضى من انقطاع أو وقف العلاج دون نصيحة الطبيب. نظرًا لأن مرض قصور الشريان التاجي مرض شائع وقد لا يتم التعرف عليه ، تجنب الإيقاف المفاجئ لعلاج الميتوبرولول حتى في المرضى الذين عولجوا به فقط من أجل ارتفاع ضغط الدم.
• لم تثبت سلامة وفعالية طرطرات الميتوبرولول Metoprolol tartrate في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا.
• لم تثبت سلامة وفعالية سكسينات الميتوبرولول Metoprolol Succinat في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 6 سنوات.
• راجع قسم التحذيرات للتعرف على احتياطات إضافية.

نصائح عن تعاطي الدواء:

• في حالة نسيان جرعة، يجب على المريض تناول الجرعة المحددة التالية فقط دون مضاعفة الجرعة.
• قم بتناول أقراص طرطرات الميتوبرولول Metoprolol Tartrate قصيرة المفعول مع أو بعد الوجبات مباشرة.
• أقراص سكسينات الميتوبرولول Metoprolol Succinat ممتدة المفعول يمكن تقسيمها ؛ ومع ذلك ، لا تقم بسحق أو مضغ القرص الكامل أو نصفه.

المتابعة والمراقبة Monitoring:

• متابعة معدل ضربات القلب ونظمها.
• عندما تتوقف عن الاستخدام المزمن لمغلقات بيتا beta blockers، تخفض الجرعة تدريجياً على مدار أسبوع إلى أسبوعين ومراقبة المريض بعناية، خاصة في المرضى الذين يعانون من مرض ضيق الشرايين التاجية.

نصائح للمريض:

• حذر المرضى من  مقاطعة العلاج أو وقفه دون أذن الطبيب.
• تجنب قيادة السيارات والآلات أو الانخراط في مهام أخرى تتطلب اليقظة حتى يتم تحديد استجابة المريض للعلاج.
• اتصل بالطبيب إذا حدثت صعوبة في التنفس.
• يجب إعلام الطبيب أو طبيب الأسنان من استخدام هذا الدواء قبل أجراء أي نوع من الجراحة.
• أنصح مرضى فشل القلب على استشارة الطبيب إذا ظهرت علامات أو أعراض تدهور فشل القلب مثل زيادة الوزن أو زيادة ضيق التنفس
• إذا عانى المريض من بطء ضربات القلب، قلل من جرعة الدواء.

شائعة (1 : 10%):

• الدوخة (10 ٪)
• الصداع (10 ٪)
• التعب (10 ٪)
• الاكتئاب (5 ٪)
• الإسهال (5 ٪)
• حكة (5 ٪)
• بطء ضربات القلب (9 ٪)
• طفح جلدي (5 ٪)
• ضيق التنفس (1-3 ٪)
• برودة الأطراف (1 ٪)
• الإمساك (1 ٪)
• عسر الهضم (1 ٪)
• قصور القلب Heart failure بنسبة (1 ٪)
• انخفاض ضغط الدم (1 ٪)
• غثيان (1 ٪)
• انتفاخ البطن (1 ٪)
• حموضة (1 ٪)
• جفاف الفم (1٪)
• تنفس بصفير Wheezing (ازيز التنفس) (1 ٪)
• ضيق (تشنج) القصبات الهوائية Bronchospasm بنسبة (1 ٪)

معدل حدوثها غير معروف:

• انخفاض القدرة على ممارسة التمارين
• متلازمة رينود Raynaud phenomenon
• زيادة مستويات الدهون الثلاثية في الدم وحدوث مقاومة للأنسولين، انخفاض مستويات كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL)

تم الابلاغ عنها بعد التداول التجاري للدواء:

• القلق Anxiety / العصبية
• هلاوس Hallucinations
• تنمل Paresthesia
• التهاب الكبد
• قيء
• ألم المفاصل
• الضعف الجنسي Male impotence
• تساقط الشعر قابل للعلاج Reversible alopecia
• ندرة المحببات (نوع من خلايا الدم البيضاء) Agranulocytosis
• جفاف العين
• تفاقم الصدفية psoriasis
• مرض بيروني Pyronie’s disease
• زيادة العرق
• حساسية للضوء
• اضطراب حاسة التذوق

• في حالة فرط الحساسية تجاه الدواء.
• بطء ضربات القلب الجيبي Sinus bradycardia العنيف اقل من 50 ضربة في الدقيقة.
• الانسداد الكهربائي الأذيني البطيني من الدرجة الأولى first-degree heart block العنيف (الفاصل بي أر PR interval على الأقل 0.24 ثانية).
• الانسداد الكهربائي الأذيني البطيني من الدرجة الثانية أو الثالثة Second- and third-degree heart block (أن لم يوجد منظم ضربات القلب).
• مرض العقدة الجيبية الأذينية sick sinus syndrome (أن لم يوجد منظم ضربات القلب).
• فشل القلب غير مستقر decompensated heart failure.
• الصدمة القلبية (هبوط الدورة الدموية القلبي) cardiogenic shock.
• المراحل المتأخرة من أمراض انسداد الشرايين الطرفية ومتلازمة رينو.

• تحذير الولايات المتحدة:
  • في أعقاب التوقف المفاجئ للعلاج حدثت حالات تفاقم لأمراض قصور الامداد الدموي للقلب ischemic heart disease.
  • أثناء التوقف عن الدواء لوحظ حدوث زيادة حساسية تجاه الكاتيكولامينات Catecholamines.
  • في أعقاب التوقف المفاجئ للعلاج حدثت حالات تفاقم للذبحة الصدرية angina pectoris وفي بعض الحالات أدي التوقف المفاجي للعلاج الى جلطة قلبية (احتشاء عضلة القلب) Myocardial Infarction.
  • عند الرغبة في التوقف عن الاستمعال المزمن للميتوبرولول خاصة في المرضى الذين يعانون من مرض نقص الامداد الدموي للقلب، قم بتخفيض الجرعة تدريجياً على مدار أسبوع إلى أسبوعين ومراقبة المريض.
  • إذا تفاقمت الذبحة الصدرية بشكل ملحوظ أو حدث قصور حاد في الشريان التاجي، استأنف العلاج على الفور ، على الأقل مؤقتًا ، واتخذ التدابير الأخرى المناسبة لعلاج الذبحة الصدرية غير المستقرة.
  • حذر المرضى من انقطاع أو وقف العلاج دون نصيحة الطبيب.
  • نظرًا لأن مرض قصور الشريان التاجي مرض شائع وقد لا يتم التعرف عليه ، تجنب الإيقاف المفاجئ لعلاج الميتوبرولول حتى في المرضى الذين عولجوا به فقط من أجل ارتفاع ضغط الدم.
• استخدم الدواء بحذر في مرضى قصور الأوعية الدموية الدماغية، فشل القلب الاحتقاني Congestive heart failure، تضخم القلب، الوهن العضلي الوبيل myasthenia gravis، فرط نشاط الغدة الدرقية hyperthyroidism  أو التسمم الدرقي thyrotoxicosis (قد يخفي علامات أو أعراض التسمم)، أمراض الكبد، قصور الكلى ، أمراض الأوعية الدموية الطرفية، الصدفية (قد تسبب تفاقم الصدفية).
  يجب استعمال مغلقات مستقبلات البيتا بحذر في حالات ضيق (تشنج) القصبات  الهوائية (مثل في الربو الشعبي، أمراض انسداد المجاري التنفسية), حيث قد تؤدي الى مزيد من ضيق القصبات, فيجب مراقبة المريض بحرص.
• تؤدي مغلقات البيتا الى تثبيط عضلة القلب, مما قد يتسبب في سوء وتفاقم قصور القلب heart failure وحدوث صدمة قلبية (هبوط الدورة الدموية القلبي) cardiogenic shock.
• في أعقاب التوقف المفاجئ للعلاج حدثت حالات تفاقم للذبحة الصدرية angina pectoris وفي بعض الحالات أدي التوقف المفاجي للعلاج الى جلطة قلبية (احتشاء عضلة القلب) Myocardial Infarction واختلال ضربات القلب البطيني ventricular arrhythmias في مرضى قصور الشرايين التاجية.
• قد يحدث سوء وتفاقم لقصور القلب heart failure أثناء زيادة جرعة سكسينات الميتوبرولول Metoprolol Succinat؛ في حالة حدوث هذه الأعراض، قم بزيادة مدرات البول وانتظر حتى استعادة استقرار الحالة الصحية للمريض قبل زيادة جرعة سكسينات الميتوبرولول؛ في بعض الحالات قد يكون من الضروري خفض جرعة سكسينات الميتوبرولول؛ أو وقفها مؤقتًا.
• تم الإبلاغ عن حدوث بطء ضربات القلب Bradycardia، بما في ذلك توقف مؤقت للعقدة الجيبية الأذينية sinus pause، وانسداد كهرباء القلب heart block، وتوقف القلب. وتزداد خطورة حدوث ذلك في المرضى الذين يعانون من الانسداد الكهربائي الأذيني البطيني من الدرجة الأولى first-degree heart block، اختلال العقدة الجيبية الأذينية sinus node dysfunction، أو اضطرابات التوصيل الكهربائي.
• قد يتسبب الدواء في صورة بسيطة من الانسداد الكهربائي الأذيني البطيني من الدرجة الأولى first-degree heart block, وايضا من الدرجة الثانية والثالثة.
• يزيد من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بعد اجراء جراحة.
• قد يزيد من استجابة مرضى السكري لعلاجهم الى حد حدوث نقص السكر في الدم وقد يخفي علامات وأعراض نقص السكر في الدم.
• تجنب البدء بجرعة عالية من سكسينات الميتوبرولول Metoprolol Succinat الممتدة المفعول  في المرضى الذين سيخضعون لجراحات غير قلبية؛ حيث يرتبط استخدامه في المرضى الذين يعانون من عوامل خطر لحدوث الأمراض القلبية والوعائية مع بطء القلب، انخفاض ضغط الدم، السكتة الدماغية، والموت.
• لا ينبغي وقف الاستنخدام المزمن لمغلقات بيتا بشكل روتيني قبل الجراحات الكبرى ؛ ومع ذلك ، فإن ضعف قدرة القلب على الاستجابة لردود الفعل الانعكاسية الأدرينالية reflex adrenergic stimuli قد يزيد من مخاطر التخدير العام والعمليات الجراحية.
• يفقد الميتوبرولول انتقائية مستقبلات بيتا في الجرعات عالية وفي المرضى ذو الايض الضعيف للدواء.
• إذا تم إعطاء الدواء لعلاج سرعة ضربات القلب tachycardia الناتجة من ورم القواتم pheochromocytoma، فيجب إعطاؤه مع مغلقات ألفا alpha blocker (ويجب أن تبدأ قبل بدء الميتوبرولول).
• أثناء تناول مغلقات بيتا، المرضى الذين لديهم تاريخ من الحساسية المفرطة تجاه مجموعة متنوعة من مسببات الحساسية يظهرو حساسية أشد عند تعرضهم لتلك المسببات.
• لا ينبغي وقف استخدام سكسينات الميتوبرولول Metoprolol Succinat الممتدة المفعول بشكل روتيني قبل الجراحات الكبرى.
• استخدام الدواء مع الهيدروكلوروثيازيد Hydrochlorothiazide، يمكن أن يتسبب في تفاعل خاص ، مما يؤدي إلى قصر النظر الحاد myopia والجلوكوما ذات زاوية العين المغلقة الحادة acute angle-closure glaucoma، مما قد يؤدي إلى فقدان دائم للرؤية إذا لم يتم علاجه؛ يجب التوقف عن الهيدروكلوروثيازيد في أسرع وقت ممكن في حالة حدوث الأعراض ؛ قد يلزم النظر في علاجات طبية أو جراحية عاجلة إذا لم يمكن التحكم في ضغط العين؛ عوامل الخطر لحدوث الجلوكوما ذات زاوية العين المغلقة الحادة قد تشمل تاريخ الحساسية من السلفوناميد sulfonamide أو البنسلين penicillin.
• يجب الحذر في المرضى الذين يعانون من تاريخ مرض نفسي؛ حيث ان الدواء قد يسبب أو يفاقم تثبيط الجهاز العصبي المركزي.
• مغلقات بيتا يمكن أن تساهم أو تزيد من أعراض قصور الشرايين عند مرضى الأوعية الدموية االطرفية.
• الذبحة الصدرية التشنجية (ذبحة برنزميتال): تجنب استعمال مغلقات المستقبلات البيتا بدون مغلقات الالفا لأن ذلك يؤدي الى ضيق الشرايين التاجية القلبية مما يؤدي الى زيادة الذبحة الصدرية التشنجية وأعراضها.
• سرعة ضربات القلب فوق البطينية Supraventricular tachycardia: لو يعتقد ان هناك سرعة ضربات القلب بسبب إعادة الدخول المعاكس بالعقدة الأذينية البطينية antidromic atrioventricular reentrant tachycardia أو الزجفان الاذيني يصاحبه سبق استثارة Pre-excited atrial fibrillation, يجب تجنب الأدوية المثبطة للعقدة الأذينية البطينية بشكل انتقائي AV node-specific blocking drugs (مثل الأدينوزين adenosine, ديلتيازيم diltiazem, فيراباميل verapamil, ديجوكسين digoxin ومغلقات البيتا beta-blockers). حيث ان تثبيط العقدة الأذينية البطينية قد يحفز انتقال الاشارة الكهربائية عبر المسار الإضافي accessory pathway مما قد يؤدي الى حدوث اختلال ضربات القلب البطيني ventricular arrhythmias.

لتجنب التداخلات المحتملة مع الأدوية الأخرى، يجب إخبار الطبيب أو الصيدلاني عن أية من الأدوية المتناولة في الوقت الحالي, بعض اهم تلك التفاعلات:

• مثبطات أنزيم CYP2D6 (القوية) مثل الكوينيدين quinidine, فلوكستين fluoxetine, باروكستين paroxetine, بروبافينون propafenone, أبيراتيرون أسيتات Abiraterone acetate, أجمالين Ajmaline, أسونابريفير Asunaprevir, كلوبازام Clobazam, كوبيسيستات Cobicistat, داكوميتينيب Dacomitinib, دارونافير Darunavir, دروندارون Dronedarone, إيماتينب Imatinib, لوميفانترين Lumefantrine, بانوبينوستات Panobinostat والكوينين Quinine: عند الاستعمال المتزامن قد تؤدي إلى زيادة الميتوبرولول قد تصل حتى الضعف في حالة مثبطات CYP2D6 القوية مثل الكوينيدين, فلوكستين, باروكستين وبروبافينون, الاستعمال المتزامن يزيد من فاعلية الميتوبرولول. يراعى مراقبة المريض عندما لا يمكن تجنب الجمع بين الدوائين.
• مغلقات قنوات الكالسيوم Calcium channel blockers (من مجموعة غير البيريدين ثنائي الهيدروجين Non-dihydropyridine): قد يزيد من التأثير الخافض للدم لمغلقات البيتا مثل الميتوبرولول, وايضا قد يؤدي الأستخدام المتزامن الى بطء ضربات القلب وظهور علامات قصور عضلة القلب heart failureز وايضا مغلقات قنوات الكالسيوم قد يزيدوا من تركيز مغلقات البيتا في الدم. ما عدا: البيبريديل Bepridil. عند الاستخدام المتزامن بين مغلقات قنوات الكالسيوم والدواء يجب مراقبة المريض والعلاج.
• الديجوكسين Digoxin: قد تزيد مغلقات البيتا مثل الميتوبرولول من تأثير الديجوكسين المبطئ لضربات القلب. عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• أميودارون Amiodarone: قد يزيد من التأثير المبطئ لضربات القلب لمغلقات البيتا مثل الميتوبرولول, عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• إيفابرادين Ivabradine: قد تزيد مغلقات البيتا مثل الميتوبرولول من تأثير الإيفابرادين المبطئ لضربات القلب. عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• الأدوية المبطئة لضربات القلب أو ذات تأثير مبطئ لضربات القلب مثل مثبطات الكولينستيراز Acetylcholinesterase Inhibitors, بريجاتينيب Brigatinib, سيريتينيب Ceritinib, ديبيريدامول Dipyridamole, ديسوبيرامايد Disopyramide, فينجوليمود Fingolimod, لاكوساميد Lacosamide, ميدودرين Midodrine, المسكنات الأفيونية, ريجورافينيب Regorafenib, ريفاستيجمين Rivastigmine, روكسوليتينيب Ruxolitinib, سيبونيمود Siponimod, تيرليبريسين Terlipressin وتوفاسيتينيب Tofacitinib: استخدامهم المتزامن مع الميتوبرولول يزيد من التأثير المبطئ لضربات القلب لكلاهما, عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• مغلقات الفا-1 Alpha1-Blockers (مستقبلات الفا-1 في جدران الأوعية الدموية تسبب ضيق الأوعية الدموية): قد تزيد مغلقات البيتا مثل الميتوبرولول من تأثير مغلقات الفا-1 الذي يؤدي الى هبوط ضغط الدم اثناء الوقوف orthostatic hypotensive, عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• مغلقات الفا-2 Alpha2-Blockers (مستقبلات الفا-2 في الجهاز العصبي المركزي تحفزه وتسبب ضيق الأوعية الدموية): قد يزيد من التأثير المثبط للعقدة الأذينية البطينية AV-blocking لمغلقات البيتا مثل الميتوبرولول, وكذلك قد يزيد من اختلال العقدة الجيبية الأذينية. قد تزيد مغلقات البيتا مثل الميتوبرولول من تأثير مغلقات الفا-2 الذي يؤدي الى ارتداد ارتفاع ضغط الدم اثناء التوقف المفاجئ عن استخدام مغلقات الفا-2, عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج. الكلونيدين clonidine: راقب بحرض معدل ضربات القلب عند الاستعمال المتزامن لكل من مغلقات البيتا مثل الميتوبرولول والكلونيدين, ويجب الا يوقف استعمال الكلونيدين ومغلقات البيتا مثل الميتوبرولول في نفس الوقت بل يجب وقف استعمال الدواء قبل ايام عديده من وقف استعمال الكلونيدين مع مراقبة ضغط الدم بحرص.
• النيفيديبين Nifedipine وغيره مغلقات قنوات الكالسيوم Calcium channel blockers: قد يزيد من التأثير الخافض لضغط الدم والمثبط لعضلة القلب لمغلقات البيتا مثل الميتوبرولول, عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• الأدوية التي تحتوي على ليفودوبا Levodopa: قد يزيد من التأثير الخافض لضغط الدم لمغلقات البيتا مثل الميتوبرولول, عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• نيكورانديل Nicorandil: قد يزيد من التأثير الخافض لضغط الدم لمغلقات البيتا مثل الميتوبرولول, عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• مثبطات الفوسفوداياستيريز phosphodiesterase-5 inhibitors مثل السيلدينايفيل Sildenafil: قد يزيد من التأثير الخافض لضغط الدم لمغلقات البيتا مثل الميتوبرولول, عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• النترات Nitrates مثل نيتروبروسيد Nitroprusside: قد يزيد من التأثير الخافض لضغط الدم لمغلقات البيتا مثل الميتوبرولول, عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• الأدوية الخافضة لضغط الدم او ذات التأثير الخافض لضغط الدم مثل الفوزوسين Alfuzosin, اميفوستين Amifostine, مضادات الزهان Antipsychotic (مجموعة الفينوثيازين Phenothiazines, المجموعة الغير نمطية Atypical), الباربتيورات Barbiturates, البينبيريدول Benperidol, بريمونيدين Brimonidine, ديازوكسيد Diazoxide, دولوكستين Duloxetine, الأعشاب الخافضة لضغط الدم, ليركانيديبين Lercanidipine, لورميتازيبام Lormetazepam, ميثوكسي فلوران Methoxyflurane, مولسيدومين Molsidomine, نافتوبيديل Naftopidil, نايسوجورين Nicergoline, اوبينوتوزوماب Obinutuzumab, بنتوكسيفيلين Pentoxifylline, فولكودين Pholcodine, محفزات البروستاسيكلين Prostacyclin Analogues, كويناجولايد Quinagolide وريزيربين Reserpine: قد يزيدو من التأثير الخافض لضغط الدم لمغلقات البيتا مثل الميتوبرولول أو العكس, عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• الإبينيفرين Epinephrine: قد يقلل من التأثير الخافض لضغط الدم لمغلقات البيتا مثل الميتوبرولول, عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• المسكنات الغير ستيرويدية Nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAIDs: قد تقلل من التأثير الخافض لضغط الدم لمغلقات البيتا مثل الميتوبرولول, عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• الأدوية ذات التأثير الرافع لضغط الدم مثل أمفيتامين Amphetamine, ديكسميثيلفنيدات Dexmethylphenidate, مثيلفنيدات Methylphenidate, ميرابيجرون Mirabegron, يوهمبين Yohimbine والأعشاب الرافعة لضغط الدم: قد تقلل من التأثير الخافض لضغط الدم لمغلقات البيتا مثل الميتوبرولول, عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• الإنسولين Insulin والأدوية الفموية الخافضة للسكر oral antidiabetic drugs: قد تزيد مغلقات البيتا مثل الميتوبرولول من فعاليتها في خفض مستوى جلوكوز الدم. كما أن تثبيط مستقبلات بيتا الأدرينالينية قد يخفي أعراض انخفاض مستوى جلوكوز الدم.
• ثيوفيللين Theophylline: قد تقلل مغلقات البيتا مثل الميتوبرولول من تأثير الثيوفيللين الموسع للشعب الهوائية. عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• محفزات مستقبلات بيتا 2 Beta2-Agonists: قد تقلل مغلقات البيتا مثل الميتوبرولول من تأثير محفزات مستقبلات بيتا 2 الموسع للشعب الهوائية. عند الاستخدام المتزامن بينهما يجب مراقبة المريض والعلاج.
• لا يجب الجمع بين الدواء مع حاصرات مستقبلات البيتا الأخرى. وتشمل قطرات العيون: لها تأثير إضافي.

• أعراض أخذ جرعة زائدة من الدواء هو بطء ضربات القلب وهبوط في ضغط الدم وفشل القلب الاحتقاني وضيق التنفس وانخفاض سكر الدم.
• علاجها بصفة اساسية من علاج داعم وعلاج لأعراض المضاعفات فعند تناول جرعات كبيرة يجب وضع في الاعتبار استخدام الكربون النشط والتنظيف المعوي أو القيئ وكذلك تصحيح الكتروليت الدم إن وجدت وينبغى مراقبة الإفرازات البولية.
• لعلاج تلك الأعراض يجب علاجه بالأدوية المحفزة للجهاز العصبي السمبثاوي  مثل:
  • حقن الأتروبين لزيادة ضربات القلب أو أي دواء يزيد من ضربات القلب مثل الايزوبريترونول وفي بعض الأحيان قد يحتاج الشخص لاستخدام جهاز تنظيم ضربات القلب عبر الوريد ولا يفضل استخدام الأدرينالين Epinephrine حيث قد يؤدي الى ارتفاع بضغط الدم لا يمكن التحكم به.
  • لهبوط ضغط الدم يتم استخدام السوائل والأدوية التي تزيد ضغط الدم أو حقنه وريديًا بالجلوكاجون.
  • لفشل القلب نبدأ علاجه بالأدوية الخاصة به مثل الديجيتاليز.
  • لضيق التنفس يُعطى دواء يسبب ارتخاء القصبة الهوائية مثل الايزوبريترنول أو الأمينوفيللين وموسعات الشعب الهوائية.
  • لانخفاض سكر الدم نعطيه الجلوكوز كمحلول.

• الحمل: يصنف الدواء بالنسبة للسلامة اثناء فترة الحمل فى الفئة (سي C), الدراسات الحيونية وضحت وجود زيادة في موت الأجنة عند استخدام الدواء,وعموما عن استخدام مغلقات البيتا اثناء الحمل, هناك خطر حدوث بطء في ضربات القلب ونقص بالجلوكوز في الدم عند حديثي الولادة الذين امهاتهم تعاطوا مغلقات البيتا اثناء الحمل او اثناء الرضاعه خاصة في المواليد المبتسرين اوالاطفال المرضى بقصور كلوي, لذلك لا يفضل تناول الدواء إلا في حالة أن حاجتها لتناوله تتجاوز الخوف من تعرض الجنين للخطر.
• الرضاعة: أثبت إفراز نسبةٍ من الدواء في لبن الأم, لذلك يفضل عدم استخدامه اثناء الرضاعة الا بمعرفة الطبيب.

يعمل الدواء كحاصر لمستقبلات بيتا 1 الموجودة في القلب بشكلٍ خاص ليقلل من تأثير الجهاز العصبي السيمبثاوي على القلب وبالتالي يقلل ويهدئ من عمله وقوة وسرعة ضرباته ويخفض ضغط الدم، في الجرعات العالية يفقد الدواء قدرته الاختصاصية ويحجب تأثير الجهاز العصبي السيمبثاوي على مستقبلات بيتا 2 أيضًا الموجودة في القصبة الهوائية مسببًا ضيقها والأوعية الدموية مسببًا ضيقها.

كما يتم استخدام مغلقات مستقبلات البيتا مثل الدواء في علاج ضيق الشرايين التاجية حيث تعمل على خفض كل من سرعة ضربات القلب  وقوة الانقباض مما يقلل مجهود القلب فيقلل احتياجه للمزيد من الدماء كما ان خفضها لمعدل ضربات القلب يطيل المدة التي تمتلئ فيها الشرايين التاجية بالدماء مما يزيد من الامداد الدموي للقلب كما انها تحمي عضلة القلب من التليف, وتعتبر العامل الأهم في تقليل ألام الذبحة الصدرية أهم من النترات حيث يجب التحكم في معدل ضربات قلب المريض بين 65 : 75 دقة/دقيقة.

• التوافر الحيوي Bioavailability: تصل الى 40 : 50% (قصيرة المفعول), 65 : 77% (ممتدة المفعول).
• بداية التأثير: 20 دقيقة (الحقن الوريدي), وفي حالة الحقن بالتسريب الوريدي على مدار 10 دقائق, قد يكون تأثير الدواء فورياً اعتماداً على الحالة الصحية, 1 : 2 ساعة (بالفم).
• يمتد تأثير الدواء إلى:  3 : 6 ساعة (بالفم), مدة الدواء تعتمد على جرعة الدواء, 24 ساعة (ممتدة المفعول), 5 : 8 ساعة (الحقن الوريدي).
• يصل إلى أعلى تركيز في الدم خلال: 1.5 : 2 ساعة (قصيرة المفعول), 3.3 ساعة (ممتدة المفعول).
• المدى العلاجي للدواء: 35 : 212 نانو جرام / مللي.
• توزع الدواء Distribution:
  • يرتبط بالبروتين: بقوة 71 : 79%.
  • حجم التوزع Volume of distribution: حوالي 24 : 25 لتر.
• الأيض (التكسير) Metabolism:
  • الأيض (التكسير) يتم في الكبد بواسطة أنزيم CYP2D6.
  • نواتج التكسير (المستقلبات) Metabolites: غير فعالة.
• التخلص من الدواء Elimination:
  • فترة عمر نصف الدواء Half-life: من 3 : 4 ساعة (المتوسط), 7.5 ساعة (ذو الايض الضعيف للدواء), 2.8 ساعة (ذو الايض القوي للدواء).
  • الأخراج: البول: 95 %.

يمكنك معرفة البدائل المختلفة للدواء بزيارة الجزء الأخير من هذا الموضوع: ميتوبرولول Metoprolol.

– ويمكنك أن تسأل عن سعر الدواء والبدائل المتاحه له والتي لها نفس الكفاءة وايهما اقل سعر او اي تفاصيل اخرى متعلقه بالدواء في التعليقات وسنرد عليك في خلال 24 ساعة.