الارتشاح البلوري Pleural Effusion

سنتعرف في هذا الموضوع على اسباب الارتشاح البلوري وكيفية علاجه.

– المرض: الارتشاح البلوري – الانسكاب البلوري – الانصباب الجنبي Pleural Effusion.

– التعريف بالمرض: هو تجمع للسوائل في الحيز الموجود بين طبقتي الغشاء البلوري (غشاء الجنبة) أكثر من الحد الطبيعي ( 10-20 مل ).

.– أسباب المرض:

1. النضح Exudate: ينتج عن أي سبب لالتهاب الغشاء البلوري، ( الالتهاب يؤدي إلى زيادة نفاذية الشعيرات الدموية للسوائل), أمثلة لتلك الأسباب:
   • العدوى: هو السبب الرئيسي لإلتهاب الغشاء البلوري النضحي. مثلة: الالتهاب الرئوي، خراج الرئة، السل، مرش نقص المناعة المكتسبة(إيدز)، خراج الكبد الأميبي.
   • الأورام: الأورام الثانوية (المنبثة) للغشاء البلوري  سرطان الغدد الليمفاوية، ورم المتوسطة للغشاء البلوري Pleural mesothelioma.
   • الجلطة (الإحتشاء) الرئوية أو القلبية.
   • المناعه: الذئبة الحمامية الشاملة, التهاب المفاصل الروماتويدي، ورم فاجنر الحبيبي.
   • الاشعاع.
2. الرشح Transudate:
   • زيادة الضغط الهيدروستاتيكي hydrostatic pressure ينتج عن: فشل الجانب الايمن من القلب, أرتشاح الغشاء القلبي (الإنصباب التاموري)، جلطة الشريان الرئوي (الإنصمام الرئوي).
   • قلة الضغط الاسموزى الغروى oncotic pressure للدم: ينتج عن المتلازمة الكلوية nephrotic syndrome، التليف الكبدي.
   • انسداد أوعية الرئة الليمفاوية: زراعة الرئة.
3. الدم Hemorrhagic: ارتشاح الصدر الدموي hemothorax في حالات اصابات الصدر، تمزق المرئ.

– الصورة السريرية (الإكلينيكية): تعتمد على:

• معدل التراكم.
• كمية الارتشاح البلوري.
• السبب المستبطن (السبب الاصلي للمرض).
• أعراض المرض:
  • غير مصحوب بأعراض: كمية صغيرة أو معدل تراكم بطئ.
  • ألم في الصدر: ألم يصعب توصيفه،أو موضعي غرزي في حالات الإلتهاب.
  • ضيق في التنفس.
  • كحة.
• علامات المرض: ( تظهر إذا تجاوز السائل الجنبي 300 مل)
  • المعاينة Inspection:
    • شكل الصدر: بروز على أحد جانبي الصدر.
    • الحركة التنفسية: تقل على الناحية المصابة.
  • الجس Palpation:
    • القصبة الهوائية: تنحرف إلأى الناحية المقابلة في حالة الارتشاح البلوري الجسيم.
    • الإهتزازات الصوتية المحسوسة: تقل.
    • إيلام: في حالة التهاب الغشاء البلوري.
  • القرع الفحصي Percussion:
    • أصم Dullness ( غير رنان ) قد يصل إلى أصمي حجري على المنطقة المصابة.
    • علامة سكودياك Skodiac sign: فرط رنين قوي Hyperresonance في الجزي العلوي من الرئة فوق الارتشاح (الإنصباب) البلوري نتيجة انتفاخ الرئة التعويضي في ذلك الجزء.
    • مثلث جروكو Grocco’s triangle: اصمية اعلى الارتشاح (الإنصباب) البلوري مباشرة نتيجة انكماش الرئة في ذلك الجزء.
    • مثلث جارلاند Garland’s triangle: أصمية في الناحية المقابلة للارتشاح (الإنصباب) البلوري ناتجة عن تحرك المنصِف mediastinum من موضعه .
  • التسمع Auscultation:
    • صوت التنفس:
      • انخفاض أو غياب صوت التنفس.
      • ارتفاع الصوت اعلى الحافة العلوية للارتشاح (الإنصباب) البلوري نتيجة انكماش الرئة في ذلك الجزء ( مثلث جروكو).
    • أصوات إضافية: صوت احتكاك الغشاء البلوري في حال التهابه.

– الفحوصات: 

• الإشعاعية:
  • أشعة إكس على الصدر:
    • علامات محددة توجد:
      • عتامة متجانسة تسد الزاوية الضلعية الحاجبية costophrenic angle ( حال تجاوز الإنصباب 500 مل ) ، ترتفع لتصل إلى الإبط وحتى تصل إلى العتامة الكلية لذلك الجانب الصدر بالكامل في حالات الارتشاح (الإنصباب) البلوري الجسيم.
      • الارتشاح (الإنصباب) البلوري المتكيس: عتامة على شكل حرف الدي D.
      • الارتشاح (الإنصباب) البلوري الشقي: عتامة متجانسة في مكان الشقوق.
    • العلامات الأشعية للسبب أمثلة: خراج الصدر، التهاب الرئة.
    • القصبة الهوائية: تنحرف إلى الجانب المقابل أو إلى نفس الجانب في حالات التليف.
  • الأشعة المقطعية: يمكن أن يميز قدر قليل جدا من السوائل حتى 10 مل.
  • السونار: يمكن أن تكتشف كمية السوائل حتى 200 مل, ويسهل بزل السائل, كما انه يكتشف الحواجز بين السائل البلوري.
• البزل التشخيصي: يفضل اجراءه باستخدام السونار لتقليل المضاعفات
  • التحليل البيوكيميائي:
    • للتفرقة بين النضح والرشح:
      

      	النضح Exudate	الرشح Transudate
      البروتين	أكبر من	أقل من	3 جم/ديسيليتر
      نسبة البروتين في السائل البلوري/في الدم	أكبر من	أقل من	0.5
      ل. د. ه LDH	أكبر من	أقل من	200 وحدة دولية/لتر
      نسبة ل. د. ه LDH في السائل البلوري/في الدم	أكبر من	أقل من	0.6
      الثقل النوعي Specific gravity	أكبر من	أقل من	1016

      حسب معيار لايت Light’s criteria يتم تشخيص السائل البلوري على انه نضح exudate لو وجد به واحد من الخصائص المذكورة في الجول الذي بالاعلى ماعجا الخاصية الاخيرة الخاصة بالثقل النوعي.

    • اختبارات إضافية:
      • الأس الهيدروجيني PH للسائل البلوري: < 7.2 في حالة تقيح empyema الغشاء البلوري (الدبيلة: التجمع القيحي في الغشاء البلوري).
      • الجلوكوز: في حالة السل والسرطان (منخفض)، الأمراض الروماتزمية ( منخفض بشدة)
    • • إنزيم الأميليز: يزداد في حالة إلتهاب البنكرياس (يتسبب في ارتشاح بلوري في الجهة اليسرى), وحالة ثقب المرئ.
      • صبغة دمية عالية heavy blood staining في حالات: ورم المتوسطة للغشاء البلوري Pleural mesothelioma, الجلطة الرئوية, السل.
      • الدهون: سائل لبني غني بالدهون في حالة الإنصباب الكيلوسي Chylous.
  • الفحص البكتيري: مزرعة للسائل البلوري لتحديد الميكروبات الهوائية واللا هوائية وزيل نيلسين ziehl neelsen في حالة السل.
  • الفحص الخلوي: لتحديد الخلايا الخبيثة، كرات الدم الحمراء والبيضاء.
• فحص البلغم: اختبار مزرعة وحساسية.
• التحليل الميكروسكوبي: لتحديد ماإذا كان مصدر نشوء العدوى من ممر الهواء العلوى أم السفلي.
• الخزعة biopsy البلورية (اخذ عينة من الغشاء البلوري): لتشخيص الأورام الخبيثة والسل.
• منظار الصدر.

– العلاج :

• علاج السبب. مثال: إلتهاب الرئة, السل، خراج الرئة.
• بزل السائل البلوري: لعلاج ضيق التنفس.
• لصق طبقتي الغشاء البلوري: في حالات الأنصباب البلوري المتكرر.
• الأنواع الخاصة من الارتشاح (الإنصباب) البلوري:

الكتاب:

دكتورة هاجر غنيم – دكتور علي يوسف

مراجعة:

دكتور علي يوسف