– الدواء: نيتروماك ريتارد Nitromack Retard.

نيتروجليسرين Nitroglycerin.

تحتوي نشرة الدواء على:

مضادات الذبحة الصدرية Antianginal Drugs – موسعات الأوعية الدموية Vasodilators – النترات Nitrates.

مصر.

• علاج الذبحة الصدرية Angina Pectoris.
• الوقاية من الذبحة الصدرية Angina Pectoris.
• علاج فشل القلب الاحتقاني اثناء الاصابة بالجلطة القلبية (ااستعمال غير منصوص عليه).
• ازمة ارتفاع ضغط الدم  hypertensive crisis (ااستعمال غير منصوص عليه).
• نزيف الدوالي مع الفازوبرسين vasopressin (ااستعمال غير منصوص عليه).
• التسمم القلبي الرئوي الناتج عن استخدام محفزات الجهاز السمبثاوي (ااستعمال غير منصوص عليه).

• التوقيت: يفضل تناوله صباحاً.
• البالغين:
  • الجرعة المعتادة للكبار لعلاج الذبحة الصدرية Angina Pectoris:
    • التنقيط (الحقن) الوريدي المستمر Intravenous Infusion:
      • الجرعة المبدئية: 5 ميكج/دقيقة حقن وريدي مستمر عن طريق انبوبة وريدية غير ماصة  (non-absorptive), ويتم زيادة الجرعة بمعدل 5 ميكج/دقيقة كل 3 : 5 دقائق اذا لزم الامر حتى الوصول لجرعة 20 ميكج/دقيقة حسب الاحتياج وتحمل المريض للجرعة, ثم يتم زيادة الجرعة بمعدل 10 : 20 ميكج/دقيقة اذا لزم الامر حسب الاحتياج وتحمل المريض للجرعة.
      • الجرعة المبدئية تكون 25 ميكج/دقيقة او اعلى في حالة استخدام انبوبة وريدية مصنعة من البولي فينيل كلوريد.
      • التركيزات المنخفضة تزيد من الدقة في اعطاء الجرعات ولكن تزيد من مقدار السوائل المعطاه للمريض فقم بحساب حاجة المريض من السوائل والمدة التي سيتم استخدام الدواء خلالها وعلى حسب ذلك قم بتحديد التركيز الملائم.
      • الحقن الوريدي المستمر لمدة اكثر من 24 ساعة يؤدي الى بداية ظهور حمل (مقاومة) الدواء Drug tolerance.
      • الاستخدام: علاج الذبحة الصدرية angina pectoris التي لم تستجب للنيتروجليسرين التي توضع تحت اللسان و لمغلقات مستقبلات البيتا B-Blocker.
    • بخاخ لساني Lingual Spray:
      • 1 : 2 بخة (0.4 : 0.8 مجم) على او تحت اللسان كل 5 دقائق حسب الحاجه,  بحيث لا تتعدى 3 جرعات في خلال 15 دقيقة, استمرار الالم بالرغم من استخدم الجرعة القصوى يستدعي الفحص الطبي العاجل.
      • تناول الدواء وانت جالس بسبب تأثيره السريع.
      • لا تقم بتنفس, بلع او بصق الدواء لمدة 5 : 10 دقائق.
      • الاستخدام: علاج نوبة الذبحة الصدرية.
    • الاقراص التي توضع تحت اللسان:
      • 0.3 : 0.6 مجم توضع تحت اللسان او في التجويف الشدقي buccal pouch كل 5 دقائق حسب الحاجه,  بحيث لا تتعدى 3 جرعات في خلال 15 دقيقة, استمرار الالم بالرغم من استخدم الجرعة القصوى يستدعي الفحص الطبي العاجل.
      • تناول الدواء وانت جالس بسبب تأثيره السريع.
      • لا تقم بمضغ او بلع الدواء لمدة خمس دقائق.
      • الاستخدام: علاج نوبة الذبحة الصدرية.
  • الجرعة المعتادة للكبار للوقاية من الذبحة الصدرية Angina Pectoris ويمكن استخدامها في العلاج:
    • بخاخ لساني Lingual Spray:
      • 1 : 2 بخة (0.4 : 0.8 مجم) على او تحت اللسان 5 : 10 دقائق قبل اي مجهود من المحتمل ان يتسبب في حدوث نوبة ذبحة صدرية.
      • تناول الدواء وانت جالس بسبب تأثيره السريع.
      • لا تقم بتنفس, بلع او بصق الدواء لمدة 5 : 10 دقائق.
    • الاقراص التي توضع تحت اللسان:
      • 0.3 : 0.6 مجم توضع تحت اللسان او في التجويف الشدقي buccal pouch تعطى 5 : 10 دقائق قبل اي مجهود من المحتمل ان يتسبب في حدوث نوبة ذبحة صدرية.
      • تناول الدواء وانت جالس بسبب تأثيره السريع.
      • لا تقم بمضغ او بلع الدواء لمدة خمس دقائق.
    • مرهم موضعي (2%):
      • 0.5 (7.5 مجم) تدهن موضعياً صباحاً و 0.5 انش (7.5 مجم) بعد 6 ساعات, قم بزيادة الجرعة حسب الاحتياج وتحمل المريض للجرعة.
      • التجارب الطبية قامت باختبار جرعات من 0.5 : 2 انش (7.5 : 30 مجم) تم دهنها على 36 انش مربع من جلد جذع الجسم.
      • المرهم يجب دهنه على جزء جاف ليس به شعر من جذع الجسم.
    • لصقة جلدية:
      • 0.2 : 0.4 مجم/الساعة (5 مجم) يتم وضعها مرة واحدة يومياً  لمدة 12 : 14 ساعة, قم بزيادة الجرعة حسب الاحتياج وتحمل المريض للجرعة حتى الوصول الى جرعة 0.8 مجم/الساعة (10 مجم)
      • يجب وضع اللصقة الجلدية على جزء جاف ليس به شعر من الجزع الاعلى من الزراع او الجسم, غير موضع اللصقة على الجسم لتتجنب التهاب الجلد.
      • يمكن وضع اللصقة على اي جزء من الجسم في ما عدا الاطراف اسفل الركبة والكوع.
      • يجب توفير فترة خالية من النترات (ليلاً) لمنع ظهور حمل (مقاومة) الدواء Drug tolerance.
      • الجرعات من 0.4 : 0.8 مجم/الساعة (5 : 10 مجم) ثبت فاعليتها لمدة 10 : 12 ساعة يومياً لمدة شهر على الاقل من الاستخدام المتقطع.
    • الاقراص طويلة المفعول:
      • 2.5 : 6 مجم بالفم 3 :  4 مرات يومياً, قم بزيادة الجرعة حسب الاحتياج وتحمل المريض.
      • تم زيادة الجرعة حتى الوصول لجرعة 26 مجم 4 مرات يومياً في دراسة طبية واحدة.
  • الجرعة المعتادة للكبار لعلاج الجلطة القلبية “الاحتشاء القلبي” (علاج فشل القلب الاحتقاني اثناء الاصابة بالجلطة القلبية):
    • التنقيط (الحقن) الوريدي المستمر Intravenous Infusion:
      • الجرعة المبدئية: 5 ميكج/دقيقة حقن وريدي مستمر عن طريق انبوبة وريدية غير ماصة  (non-absorptive), ويتم زيادة الجرعة بمعدل 5 ميكج/دقيقة كل 3 : 5 دقائق اذا لزم الامر حتى الوصول لجرعة 20 ميكج/دقيقة حسب الاحتياج وتحمل المريض للجرعة, ثم يتم زيادة الجرعة بمعدل 10 : 20 ميكج/دقيقة اذا لزم الامر حسب الاحتياج وتحمل المريض للجرعة.
      • الجرعة المبدئية تكون 25 ميكج/دقيقة او اعلى في حالة استخدام انبوبة وريدية مصنعة من البولي فينيل كلوريد.
      • التركيزات المنخفضة تزيد من الدقة في اعطاء الجرعات ولكن تزيد من مقدار السوائل المعطاه للمريض فقم بحساب حاجة المريض من السوائل والمدة التي سيتم استخدام الدواء خلالها وعلى حسب ذلك قم بتحديد التركيز الملائم.
      • الاستخدام: علاج فشل القلب الاحتقاني اثناء الاصابة بالجلطة القلبية.
    • مرهم موضعي (2%):
      • 1.5 انش يتم زيادتها بمقدار 0.5 : 1 انش حتى الوصول لجرعة 4 انش, كل 4 ساعات.
  • الجرعة المعتادة للكبار لعلاج ارتفاع ضغط الدم (ستعمالات اخرى غير منصوص عليها: ازمة ارتفاع ضغط الدم hypertensive crisis –  نزيف الدوالي مع الفازوبرسين vasopressin – التسمم القلبي الرئوي الناتج عن استخدام محفزات الجهاز السمبثاوي):
    • التنقيط (الحقن) الوريدي المستمر Intravenous Infusion:
      • الجرعة المبدئية: 5 ميكج/دقيقة حقن وريدي مستمر عن طريق انبوبة وريدية غير ماصة  (non-absorptive), ويتم زيادة الجرعة بمعدل 5 ميكج/دقيقة كل 3 : 5 دقائق اذا لزم الامر حتى الوصول لجرعة 20 ميكج/دقيقة حسب الاحتياج وتحمل المريض للجرعة, ثم يتم زيادة الجرعة بمعدل 10 : 20 ميكج/دقيقة اذا لزم الامر حسب الاحتياج وتحمل المريض للجرعة.
      • الجرعة المبدئية تكون 25 ميكج/دقيقة او اعلى في حالة استخدام انبوبة وريدية مصنعة من البولي فينيل كلوريد.
      • التركيزات المنخفضة تزيد من الدقة في اعطاء الجرعات ولكن تزيد من مقدار السوائل المعطاه للمريض فقم بحساب حاجة المريض من السوائل والمدة التي سيتم استخدام الدواء خلالها وعلى حسب ذلك قم بتحديد التركيز الملائم.
      • الاستخدام:
        • علاج ارتفاع ضغط الدم في حالة العمليات الجراحية.
        • استحداث انخفاض بضغط الدم اثناء العمليات الجراحية.
• المسنين: ابدأ بأقل جرعة.
• الأطفال: امان وفاعلية الدواء لم يتم اثباتها بعد فى الاطفال.
  • جرعة الأطفال لعلاج فشل القلب الاحتقاني (استعمال غير منصوص عليه):
    • التنقيط (الحقن) الوريدي المستمر Intravenous Infusion:
      • الجرعة المبدئية: 0.25 : 0.5 ميكج/كجم/دقيقة بالحقن الوريدي, يمكن زيادتها بمعدل 0.5 : 1 ميكج/كجم/دقيقة كل 3 : 5 دقائق اذا لزم الامر حسب الاحتياج وتحمل المريض للجرعة.
      • الجرعة المعتادة تتراوح بين 1 : 5 ميكج/كجم/دقيقة بالحقن الوريدي.
      • الجرعة القصوى لا تتعدى 20 ميكج/دقيقة.
• ضبط الجرعة في حالة أمراض الكلى: لا حاجه لتعديل الجرعات.
  • تصفية الكرياتينين بين 10 : 50 مللي/دقيقة: يتم تناول الدواء كل 24 : 72 ساعة.
  • تصفية الكرياتينين أقل من 10 مللي/دقيقة: يتم تناول الدواء كل 72 : 96 ساعة.
• ضبط الجرعة في حالة أمراض الكبد: لا حاجه لتعديل الجرعات.

• الأكثر شيوعاً:
  • الصداع: حدوث الصداع يقل بسرعة مع استمرارية العلاج.
• الشائع:
  • انخفاض ضغط الدم
  • زيادة ضربات القلب
  • دوخة
  • الدوار
  • رؤية غير واضحة
  • احمرار الجلد
  • غثيان وقئ
  • العصبيه
  • جفاف الفم
  • الحساسية الموضعية (في حالة استخدام اللصقة الجلدية والدهانات الموضعية)
• خطرة:
  • ميتهيموجلوبينية (ميثيموجلوبين) الدم (نادر)
  • إغماء
  • اطالة وقت النزف
  • التهاب الجلد التقشري
  • الذبحة الصدرية غير المستقرة
  • ارتداد ارتفاع ضغط الدم Rebound hypertension.
  • قلة الصفيحات الدموية.

• الحساسية للدواء.
• الاستخدام المتزامن مع مثبطات انزيم فوسفودايستريز رقم 5 PDE-5 inhibitors (ادوية ضعف الانتصاب) مثل التادالافيل, السيلدينافيل (الفياجرا) والفاردينافيل قد يؤدي الى هبوط عنيف في ضغط الدم, اغماء او قصور في التروية القلبية myocardial ischemia.
• الاستخدام المتزامن مع محفزات أنزيم الجوانيليت الحلقى الذائب “soluble guanylate cyclase stimulators” مثل ريوسيجوات riociguat قد يؤدي الى هبوط عنيف في ضغط الدم.
• المياه الزرقاء (الجلوكوما) ضيقة الزاوية Narrow angle glaucoma (استخدام الدواء في المرضى المصابيين بهذا المرض عليه اختلاف وقد يكون اثره الجانبي في هذا المرض ليس له اهميه طبية).
• فقر الدم (الانيميا) العنيف، الصدمة shock، وانخفاض ضغط الدم بشكل ملحوظ, الجفاف, زيادة الضغط داخل الجمجمة (صدمة الرأس / النزيف في المخ), التهاب التامور (غشاء القلب) التضيقي constrictive pericarditis,  الارتشاح التموري الساد (الاندحاس القلبي) pericardial tamponade, اعتلال عضلة القلب المقيد restrictive cardiomyopathy.

• الاستخدام المتزامن مع مثبطات انزيم فوسفودايستريز رقم 5 PDE-5 inhibitors (ادوية ضعف الانتصاب) مثل التادالافيل, السيلدينافيل (الفياجرا) والفاردينافيل قد يؤدي الى هبوط عنيف في ضغط الدم, اغماء او قصور في التروية القلبية myocardial ischemia.
• الحساسية للنترات.
• اعتلال عضلة القلب الضخامي، زيادة الضغط داخل العين، انخفاض ضغط الدم الوضعي، الجلطة القلبية الحادة، فشل القلب الاحتقاني، فرط نشاط الغدة الدرقية, الفشل الكلوي العنيف, فشل الكبد العنيف.
• قم بتقليل جرعة الدواء تدريجياً لتجنب اعراض انسحاب الدواء.
• يجب توفير فترة خالية من النترات (10-12 ساعة أو ليلاً) لمنع ظهور تحمل الدواء Drug tolerance.
• قم بازالة اي شكل موضعي للدواء قبل البدأ بالحقن الوريدي المستمر.
• استخدم انابيب وزجاجات غير مصنوعة من البولي فينيل كلوريد لمنع امتصاصهم للدواء, مما يؤدي الى تغيير في جرعة الدواء.
• المحاليل التي تحتوي على دكستروز بدون الكترويت (املاح ومعادن) مثل الدم يجب ان لا يتم حقنها عبر ذات الانابيب مع الدواء, حيث انه قد يتسبب ذلك في تراص كاذب للدم pseudoagglutination او تكسر الدم hemolysis.
• التركيزات المنخفضة تزيد من الدقة في اعطاء الجرعات ولكن تزيد من مقدار السوائل المعطاه للمريض فقم بحساب حاجة المريض من السوائل والمدة التي سيتم استخدام الدواء خلالها وعلى حسب ذلك قم بتحديد التركيز الملائم حيث ان السوائل ازائده هد تسبب حمل على المريض وقد تؤدي الى تورم واستسقاء رئوي.
• قد يحدث انخفاض لضغط الدم عنيف, خاصة مع الوقوف, وقد يحدث مع الجرعات الصغيرة ايضا. استخدم الدواء بحذر في المرضى الذين يعانون من الجفاف أو الذين بالفعل يعانون من انخفاض ضغط الدم. انخفاض ضغط الدم الناجم عن الدم قد يكون مصحوباً ببطء ضربات القلب المتناقض وزيادة الذبحة الصدرية.
• العلاج بالنترات قد يفاقم الذبحة الصدرية الناجمة عن اعتلال عضلة القلب الضخامي.
• تحمل (مقاومة)  الدواء Drug tolerance قد تحدث تبادلياً مع أدوية المترات الأخرى.
• يتم حقن الدواء في جلوكوز 5% وعن طريق مضخة حقن المحاليل التي يمكنها حقن كميه ثابته باستمرار.
• قم  برماقبة مريض السكري عند حقنه بمحلول يحتوي على الجلوكوز.
• تم الابلاغ عن حدوث ميتهيموجلوبينية الدم Methemoglobinemia مع الجرعات المتوسطة من النترات, وعندما يتم تشخيص حدوث ميتهيموجلوبينية الدم Methemoglobinemia يجب وقف استعمال الدواء, وان لم يتم التحسن يتم العلاج بزرق الميثيلين methylene blue بجرعة 1 : 2 مجم/كجم عن طريق الحقن الوريدي.
• احمي الدواء من التجمد او التعرض للضوء.
• لا تغير بين البدائل التجارية للدواء عن غير قصد. فالبدائل التجارية لها تركيبات كيميائية مختلفة.
• عالج الصداع الناجم عن استخدام الدواء بالأسبرين أو الباراسيتامول (الاسيتامينوفين).
• عند التوقف عن استخدام الدواء يجب ان يكون بالتدريج لتجنب حدوث ذبحة صدرية حادة او جلطة قلبية.
• يجب استخدام السوائل ورافعات الضغط ان لزم لعلاج الجرعة الزائدة.
• عدم القدرة على تخفيف آلام الذبحة الصدرية بعد 3 جرعات قد يشير إلى وجود جلطة قلبية حادة, الأمر الذي يتطلب التوجه بسرعة الى طوارئ المستشفى.
• تجنب استخدام الدواء في المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب الضخامي الانسدادي, النترات قد يقلل من حمل الدم العائد للقلب preload والذي قد يسبب تفاقم الانسداد ويتسبب في انخفاض ضغط الدم أو إغماء و / أو تفاقم فشل القلب
• يستخدم بحذر مع شرب الخمور (الكحولات).

لتجنب التداخلات المحتملة مع الأدوية الأخرى، يجب إخبار الطبيب أو الصيدلاني عن أية من الأدوية المتناولة في الوقت الحالي, بعض اهم تلك التفاعلات:

• الادوية التي تؤدي الى انخفاض ضغط الدم مثل مثبطات انزيم فوسفودايستريز رقم 5 PDE-5 inhibitors (مثل التادالافيل, السيلدينافيل (الفياجرا) والفاردينافيل) ,محفزات أنزيم الجوانيليت الحلقى الذائب “soluble guanylate cyclase stimulators” (مثل ريوسيجوات riociguat) والكحول: وجد انهم يزيدوا من التأثير الجانبي للدواء الخافض لضغط الدم.
• الاستخدام المتزامن مع محفزات أنزيم الجوانيليت الحلقى الذائب “soluble guanylate cyclase stimulators” مثل ريوسيجوات riociguat قد يؤدي الى هبوط عنيف في ضغط الدم.
• تأثير الدواء كموسع للأوعية الدموية قد يزيد من تأثير الادوية المعالجة لأرتفاع ضغط الدم مثل  مغلقات مستقبلات البيتا beta-blockers –  مغلقات قنوات الكالسيوم calcium channel blockers بالاضافه مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مما قد يؤدي الى انخفاض بضغط الدم.
• استخدام الدواء مع مغلقات قنوات الكالسيوم calcium channel blockers يتسبب في انخفاض ضغط الدم الانتصابي (اثناء الوقوف) orthostatic hypotension بشكل ملحوظ وعنيف.
• الجرعات العالية من الدواء قد تؤدي الى مقاومة تأثير الهيبارين المضاد للتخثر مما قد يبطل مفعوله.
• الحقن الوريدي للدم  عبر ذات الانابيب مع الدواء, قد يتسبب ذلك في تراص كاذب للدم pseudoagglutination او تكسر الدم hemolysis,  لا تقم بحقن الدواء مع ادويه اخرى.

• أعراض الجرعة الزائدة هي اعراض جانبية على الدورة الدموية والاصابة بميتهيموجلوبينية الدم Methemoglobinemia .
• الاعراض الجانبية على الدورة الدموية تكون نتيجة تأثير الدواء الموسع للأوعية الدموية مما يؤدي الى انخفاض ضغط الدم وهبوط في الدورة الدموية وقد يؤدي الى ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مع صداع مستمر نابض, اضطراب في درجة الوعي, ارتفاع في درجة الحرارة, دوار, خفقان, اضطراب في الرؤية, غثيان, قئ, اغماء, صعوبة في التنفس, تعرق, احمرار الجلد, انسداد الضفيرة العصبية للقلب, بطء في ضربات القلب, وغيبوبة.
• علاجها يتكون بصفة اساسية من علاج داعم وعلاج لأعراض المضاعفات فعند تناول جرعات فموية كبيرة يجب وضع في الاعتبار استخدام الكربون النشط والتنظيف المعوي أو القيئ وكذلك تصحيح الكتروليت الدم إن وجد اختلال بها وينبغى مراقبة الإفرازات البولية وفى الحالات القصوى ينصح بالعلاج بالسوائل اولا وتأجيل استخدام رافعات الضغط. ديلزة الدم (غسيل الكلى الصناعي) غير فعالة في إزالة الدواء من الجسم.
• يجب وضع احتمال الاصابة بميتهيموجلوبينية الدم Methemoglobinemia اذا وجد ان وصول الاكسجين للانسجة قليل بالرغم من وجود ضغط اكسجيني بالشرايين طبيعي. ويتم وصف لون الدم في حالة الاصابة بذلك المرض بالبني في لون الشوكولاته بدون تغيير في اللون عند التعرض للهواء, ومتوفر في جميع المعامل قياس نسبة المتهيموجلوبين, واذا تم تشخيص الاصابة بميتهيموجلوبينية الدم يكون العلاج عبارة عن أزرق الميثيلين methylene blue بجرعة 1 : 2 مجم/كجم عن طريق الحقن الوريدي.
• تم الابلاغ عن حدوث ميتهيموجلوبينية الدم Methemoglobinemia مع الجرعات المتوسطة من النترات, وعندما يتم تشخيص حدوث ميتهيموجلوبينية الدم Methemoglobinemia يجب وقف استعمال الدواء, وان لم يتم التحسن يتم العلاج بزرق الميثيلين methylene blue بجرعة 1 : 2 مجم/كجم عن طريق الحقن الوريدي.

• الحمل: يصنف العقار بالنسبة للسلامة اثناء فترة الحمل فى الفئة (سي C) أي لاينبغى إستخدامه فى فترة الحمل إلا عند الضرورة وعندما تكون الفائدة من استخدامه اكبر من خطره، وتحت إشراف طبى متخصص, حيث أظهرت الدراسات الحيوانية تأثير ضار للدواء على الحمل أو الجنين بجرعات اكبر من التي تستخدم في الانسان, ولكن لاتوجد دراسات كافية على الانسان فى هذا الشأن توضح تأثيره على الحمل أو الجنين.
• الرضاعة: ينتقل الدواء في لبن الرضاعة في الانسان ولا يعرف تأثيره على الرضيع, فيجب تجنب استخدامه بدون استشارة الطبيب.

ينتمي الدواء الى النترات العضوية  وهي تعمل بشكل عام على استرخاء العضلات الملساء للأوعية الدموية , مما يؤدى إلى توسع الشرايين الطرفية والأوردة وخاصة الاورده, حيث انها تدخل العضلات الملساء الوعائية ويتم تحويلها إلى أكسيد النيتريك، مما يؤدي إلى تفعيل جوانوزين احادي الفوسفات الحلقي الذي يؤدي الى توسع الاوعية الدموية. توسع الأوردة يقلل عودة الدم الوريدية إلى القلب، وبالتالي تقليل حمل الدم العائد للقلب (Preload), توسع الشرايين يقلل من المقاومة الأوعية الدموية الطرفية, وبالتالي تقليل حمل ضخ الدم على القلب (Afterload). كما انه يحدث توسع للشرايين التاجية أيضا مما يزيد من امداد القلب بالدم.

الجرعات الزائدة من الدواء قد تؤدي الى هبوط في ضغط الدم مما يؤدي الى زيادة ضربات القلب وتقليل ملأ الشرايين التاجية بالدم فبالتالي تقليل وصول الدم الى القلب وقد تؤدي في بعض الحالات بطء متناقض في ضربت القلب.

• بداية التأثير: 1 : 3 دقائق.
• نصف العمر:  1 : 4 دقائق.
• يمتد تأثير الدواء إلى:  3 : 5 دقائق.
• يرتبط بالبروتين: بقوة 60% 
• لا يمكن ازالته بغسيل الكلى الصناعي.
• الأيض (التكسير): اساساً في الكبد.
• الأخراج: البول.

– الشركة المنتجة: ماك.

يمكنك معرفة البدائل المختلفة للدواء بزيارة الجزء الأخير من موضوع المادة الفعالة.

– ويمكنك أن تسأل عن سعر الدواء والبدائل المتاحه له والتي لها نفس الكفاءة وايهما اقل سعر او اي تفاصيل اخرى متعلقه بالدواء في التعليقات وسنرد عليك في خلال 24 ساعة.